咪達唑侖在兒童機械通氣治療中的應用

黃 匯

呼吸機是目前治療兒童呼吸衰竭的常見方法，但其為侵入性操作，并有器官插管刺激，故圍治療期患兒可出現不同程度的疼痛、煩躁等，引起人機對抗、病理反應，故需選擇適宜的鎮靜藥物干預[1]。本研究就咪達唑侖在兒童機械通氣中的應用價值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年4月至2017年8月于玉林市婦幼保健院接受機械通氣治療的呼吸衰竭兒童33例作為研究對象，所有患兒入院均行尿常規、血清肌酐、血氣分析、肺活量等檢查，同時開展心、肝、腎功能及電解質等檢查，符合《兒科學》（第6版）中對心功能不全、窒息、重癥肺炎、中樞神經系統疾病、肺透明膜病、感染性休克等診斷標準；其中男19例，女14例，年齡1～10歲，平均（3.1±1.2）歲；心功能不全1例，新生兒窒息4例，重癥肺炎16例，中樞神經系統疾病1例，肺透明膜病7例，感染性休克4例；所有患兒采用兒童危重癥評分法（PCIS）評估（患兒病情分度：評分＞80分，非危重；71～80分，危重；≤70分，極危重）≤70分26例，71～80分5例，81～90分2例。

1.2 治療方法本組患兒入院均采取各種有效措施，包括消除導致患者疾病形成的誘因，尤其重視引起呼吸衰竭病變惡化的直接病因，如腦水腫、肺炎感染等。對于其中原發病無法立即解除者，應依據其血氣表現對癥干預。在治療過程中，患兒呼吸功能障礙程度不同，其治療重點亦有所差異，如呼吸道梗阻患兒，其治療重點在于如何早期改善通氣等。隨后選擇“首劑+維持量”的用藥原則，對本組患兒均給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字 H10980025）鎮靜，具體方法為：先給予0.05～0.15 mg/kg負荷劑量，加入0.9%氯化鈉注射液 5～10 ml，行靜脈注射誘導，隨后給予0.06～0.3 mg/（kg·h）微量注射泵持續泵入，維持麻醉。期間嚴密觀察患兒表現，依據鎮靜深度調整泵入速度，維持Ramsay鎮靜評分3～5分，加強對患兒心率、呼吸、血壓等的持續監測[2]。

1.3 療效判定標準采用 Ramsay對患兒鎮靜進行評分，評估標準：患兒表現緊張、躁動記為 1分；患兒各指標穩定，安靜配合治療，具有一定的定向力，在機械通氣過程中耐受性較好記 2分；患兒僅對指令有反應記 3分；患兒對巨大聲響刺激反應敏捷記4分；患兒對巨大聲響刺激反應遲鈍記5分；患兒對巨大聲響刺激無反應記 6分；停藥評估標準為患兒呼吸功能恢復，心血管系統正常，表現安靜[3]。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各時段呼吸循環動脈血氧飽和度與血氣指標比較與用藥前相比，本組患兒用藥后心率、呼吸頻率、血氣分析指標均明顯改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；用藥后與停藥后血壓指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 33例患兒各時段呼吸循環動脈血氧飽和度與血氣指標比較(±s)

表1 33例患兒各時段呼吸循環動脈血氧飽和度與血氣指標比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa，a表示P＜0.05

時段 例數 心率(次/min) 呼吸(次/min) 血壓(mmHg)二氧化碳分壓(mmHg)血液酸堿度(%) 動脈血氧飽和度(%) 氧分壓(mmHg)用藥前 33 174±10 62±9 98±11 62±7 7.11±0.20 78±3 50±6用藥后 33 121±8 43±8 97±10 42±8 7.30±0.14 95±3 90±8停藥后 33 120±9 38±8 98±13 41±8 7.39±0.22 96±3 92±8 t用藥前與用藥后 29.85a 14.55a 0.37a 9.87a 6.39a 14.21a 23.74a t用藥前與停藥后 31.29a 16.74a 0.41 10.03a 5.43a 14.17a 24.92a t用藥后與停藥后 0.59 4.71a 0.09 0.13 0.11 0.07 1.12

2.2 鎮靜效果在鎮靜效果方面，本組患兒用藥后躁動癥狀均消失，經Ramsay鎮靜評分3～5分，平均（3.8±0.4）分；給藥時間持續8 h至5 d，平均（2.5±1.1）d。

3 討論

兒童呼吸衰竭是兒科常見的危重、急性臨床綜合征，也是引起兒童死亡的主要原因。兒童呼吸衰竭指由多種因素所致中樞、外周性呼吸生理功能障礙，以患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）最為典型，前者以＜8 kPa（即60 mmHg）為準，后者則以＞6.67 kPa（即50 mmHg）為準[4]。患兒以急性呼吸衰竭多見，其病理機制主要為機體在上下呼吸道梗阻、中樞神經系統疾病、肺部疾病等單因素或多因素綜合作用下，對患兒呼吸功能帶來影響，導致患兒無法正常進行氣體交換。此外，機體的二氧化碳降低、過多，均可進一步引起肺容量減少、呼吸功能增加、順應性降低等全身性、系列性生理功能紊亂[5]。通常，人體正常通氣與換氣主要依靠呼吸中樞的正常運作，并由胸廓、呼吸肌、神經、氣道、肺泡、肺循環支配等輔助，若其中任一環節出現損傷，或功能喪失，均可導致通氣與換氣過程發生障礙，進一步誘發呼吸衰竭[6]。臨床診斷中，患者的病因、病理基礎存在個體化差異，因此僅由一種標準鑒別診斷兒童呼吸衰竭不夠全面，且準確性有限，故應依據患兒的具體表現，并結合呼吸、心率、血氣分析值等指標。在治療中，由于兒童呼吸衰竭病情進展較快，病死率高，因此應積極治療。機械通氣的原理是通過機械裝置代替、控制并改變人體的自主呼吸運動系統，作為輔助通氣方式為患者的臨床治療供氧，維持患兒在疾病發作中、治療中的氣道通暢，并防止機體缺氧、二氧化碳蓄積等，為疾病的治療創造有利條件。然而，通氣中患兒多出現明顯不安表現，躁動時常與呼吸機發生對抗，因此，臨床需酌情給予鎮靜劑穩定，而當用鎮靜劑無法解除煩躁時，亦可采用短時作用肌肉松弛劑干預。

既往臨床應用通氣治療患兒多采用長時間鎮靜藥物，較為常見的是鎮痛劑與催眠劑，以此保證患兒持續維持睡眠狀態，達到治療所需的鎮靜目的，但存在較高的危險性。目前，臨床上強調在保證患兒正常睡眠覺醒周期的前提下，促使患兒具備適宜的定向力與識別能力，如調節鎮靜劑的注射維持鎮靜水平，以 Ramsay評分 2～3級為宜[7]。機械通氣能夠改善多因素引起的二氧化碳潴留等問題，提供治療所需的預留時間，但原發病、通氣模式、正壓通氣、人工通氣等異常狀態因素的影響，對患兒形成諸多應激源，導致機械通氣無法順利完成，也可能加重患兒治療中的耗氧與代謝，進一步引起器官或組織氧氣供應不足，甚至威脅患兒的生命[8]。咪達唑侖注射液的應用為機械通氣提供了安全保障，此藥為一種水溶性苯二氮?類衍生物，具有典型的苯二氮?類藥理活性，臨床上主要經靜脈給藥，起效快，達到預期中樞峰值時間為2～4 min，其抗焦慮、鎮靜、催眠、肌肉松弛、抗驚厥等作用明顯提升，采用肌內注射或靜脈注射后，短暫順行性記憶缺失效果使患者對藥物高峰期間發生的內容無記憶[9]。本研究結果發現，與用藥前相比，本組患兒用藥后心率、呼吸頻率、血氣分析指標均明顯改善；在鎮靜效果方面，本組患兒用藥后躁動癥狀均消失，提示咪達唑侖在兒童機械通氣中有較好的效果。甘義恒[10]對25例機械通氣患兒采用咪達唑侖治療后，患兒血壓水平較用藥前差異不大，且與用藥前相比，給藥后患兒血氣分析、呼吸頻率、心率明顯改善，提示咪達唑侖對于鎮靜呼吸機通氣和器官插管的患者具有較高的耐受性，且治療效果明顯，與本研究結果一致。

綜上所述，機械通氣的主要目的為肺臟通氣功能予以支持治療，隨著臨床醫學理論的持續發展、呼吸機與設備等技術的不斷進步，愈發受到臨床重視，而針對兒童機械通氣治療期間鎮靜藥物的選擇臨床呈多樣化。盡管本研究證實咪達唑侖應用于兒童機械通氣有較好的效果，本研究結果與相關檢索資料對比無明顯差異，提示仍具有較高的可信度，但由于多因素限制，樣本量、研究指標均有限，建議臨床進一步行大樣本、多指標研究證實，為選擇兒童機械通氣治療鎮靜藥物提供參考。

[1]李莉.臨床機械通氣治療小兒呼吸衰竭的效果分析[J].中外醫學研究,2017,15(21):145-147.

[2]楊琳東,王秀萍,王娟.小潮氣量機械通氣治療對小兒重癥肺炎血氣學指標的影響[J].海南醫學,2017,28(16):2639-2641.

[3]邵新娜.機械通氣治療小兒重癥肺炎的全方位氣道護理分析[J].中國醫藥指南,2016,14(11):279-280.

[4]李淑娟,趙俊榮,劉麗麗,等.中西醫結合治療小兒呼吸機相關性肺炎療效分析[J].河北中醫藥學報,2017,32(2):10-13.

[5]王宇.小兒呼吸機相關性肺炎應用人工氣道護理的預防成效研究[J].中國衛生標準管理,2017,8(5):148-150.

[6]吳寶林.小兒呼吸機輔助通氣治療小兒急性肺損傷(ALI)的臨床效果[J].中國保健營養,2017,27(4):225.

[7]朱明,羅彩梅,劉鵬.咪達唑侖聯合芬太尼鎮靜鎮痛在兒童機械通氣應用中的優勢分析[J].現代診斷與治療,2016,27(12):2227-2228.

[8]李小磊.探討小兒重癥支氣管哮喘采用機械通氣治療的臨床療效[J].臨床研究,2017,25(3):75-76.

[9]劉世凱,陳祺棠,梁傳樂,等.咪達唑侖與苯巴比妥在機械通氣患兒中的療效對比[J].右江醫學,2015,43(2):201-204.

[10]甘義恒.咪達唑侖在小兒呼吸機使用中的應用研究[J].醫學信息,2015(29):201.