腫瘤?？迫臻g病房管理模式的實踐與效果評價△

鮑婷婷，王守慧，吉基梅，張 倩，傅芳芳，沈 波*

（1江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省腫瘤防治研究所、南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院日間病房；2護理部，江蘇 南京 210008）

近年來，腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢。大量腫瘤患者因床位問題，積壓在門診與住院病房之間，現(xiàn)有的住院治療模式已無法滿足日益增多的腫瘤患者的住院需求。我院為了緩解住院壓力、分流等待床位而積壓的患者、縮短患者等待治療的時間［1］，自2013年2月起創(chuàng)建江蘇省首家規(guī)范化腫瘤專科日間病房。設置床位98張，采取病房管理方式，配置專門的醫(yī)生、護士，試行主任、護士長承擔的整體責任制管理方式。為了探究適合腫瘤日間房的管理模式，查閱國內(nèi)外文獻資料在現(xiàn)有管理模式的基礎上創(chuàng)建六西格瑪法為實踐基礎的管理團隊，通過六西格瑪管理法找出日間病房患者醫(yī)療流程的質(zhì)量關鍵點，確定現(xiàn)有流程的合理性制定控制措施，持續(xù)改進日間病房運行模式。

1 項目問題選定

日間病房是將需短期化療且一般情況較好的患者集中在一起，專門設計“短、平、快”式的醫(yī)療服務。我院為腫瘤?？漆t(yī)院，設置日間治療病房床位98張，共有護士15名，年齡28～45（35.30±3.40）歲；其中主管護師11名，護師4名，學歷為本科11名，大專4名。根據(jù)日間管理現(xiàn)有模式運行反饋，日間病房曾有患者居家時段靜脈留置導管堵塞或滑脫，治療、檢查前準備未執(zhí)行等情況發(fā)生，為了確認日間管理模式的合理性，本項目團隊隨機選取2014年1月1日—2014年12月31日在江蘇省腫瘤醫(yī)院日間病房住院的100名放療、100名化療患者及我院放療病區(qū)住院患者100名、化療病區(qū)患者100名；其中男性270 例，女性130 例；年齡為 29～72（49.30 ±15.20）歲，對其平均住院日、住院費用、患者滿意度、護士滿意度、醫(yī)囑不依從性事件、晚夜間患者安全不良事件發(fā)生率進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，日間病房的開展，大大提高了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率和利用率，縮短了住院時間，降低了住院費用，提升了醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。但在統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn),患者居家時段靜脈管路堵塞或滑脫發(fā)生率高于住院、服藥檢查前準備依從性較住院患者差、入院當日因等待檢查結(jié)果致治療延遲0.5～1天而使患者對日間病房入院流程滿意度降低。針對這些問題，本項目組決定運用六西格瑪管理法進行分析，制定相應的改進措施，優(yōu)化運行流程，以完善管理模式。

2 征詢?nèi)臻g治療模式改進需求：采用德爾菲法進行專家意見的收集

2.1 專家的選擇

聘請10名專家，需要具備本專科學歷及15年以上工作經(jīng)驗，自愿參加研究。其中江蘇省內(nèi)、外三級甲等綜合性或腫瘤?？漆t(yī)院?？聘呒壜毞Q醫(yī)師5名、從事本專業(yè)中級以上職稱護理管理人員5名。

2.2 專家評審

以電子郵件的形式邀請專家們就我院日間病房現(xiàn)存管理模式進行評價，提出意見并進行修改、補充，結(jié)果反饋給研究人員，將專家意見進行綜合定量分析，再次將結(jié)果返回給這批專家進行評審，如此經(jīng)過3輪評審后，得到相對集中的專家意見。每輪評審，各個專家單獨完成，且保證在規(guī)定時間內(nèi)完成。

2.3 分析總結(jié)專家意見，最終確立改進的目標項目

從住院流程、居家時段延伸護理服務、日間患者健康宣教、患者信息檔案的完善四個方面改進目標，從而進一步改善現(xiàn)有日間病房管理模式［2，3］。

3 組建六西格瑪團隊

以護士長為負責人組建的項目管理團隊，成員由8名護理人員、4名醫(yī)師組成，均為大專及以上學歷。首先，團隊成員進行為期一周的專業(yè)課學習，主要是對六西格瑪知識的系統(tǒng)化培訓和放、化療相關的專科知識和專業(yè)技能培訓，培訓后進行相關知識技能的考試，合格后共同制訂詳細的工作計劃，針對如何優(yōu)化管理模式進行研討和論證，確定項目的核心任務和目的。在工作中，護士長每月第二周周一增加新知識培訓并不定期進行考核，考核不通過者重新學習后再考核。

4 項目實施改進措施：根據(jù)專家評審意見對各項目流程進行以下改進

4.1 簡化住院流程

改進前需治療的患者住院當日先至門診掛號，再開住院通知單，至住院部辦理住院手續(xù)，開具各項檢查醫(yī)囑，簽署知情同意書等，整個流程耗時長達6～8h。改進住院流程后，患者入院前與主管醫(yī)生預約住院時間，提前完成各項必須檢查項目。住院當日患者辦理住院后，醫(yī)生直接開出治療醫(yī)囑，領藥與告知簽字同時進行，節(jié)約患者的等待時間。

4.2 開展電話會診服務

（1）24小時電話會診醫(yī)生：由本科室臨床經(jīng)驗豐富的主治及以上的醫(yī)師擔任；熟悉放、化療相關知識及對其毒副反應的處理，患者及其家屬可以通過電話的形式向醫(yī)生咨詢患者未在醫(yī)院時出現(xiàn)的緊急情況及處理方法。（2）24小時電話會診護士：由本科室臨床經(jīng)驗豐富的護師及以上的護理人員擔任；了解放、化療、疼痛相關知識及對不良反應的處理；患者及其家屬可以通過電話的形式向護士咨詢患者未在醫(yī)院時出現(xiàn)的緊急情況及處理方法；與會診醫(yī)生協(xié)同處理患者出現(xiàn)的緊急情況，并做好記錄。（3）治療電話定時提醒：制定日間病房治療、檢查一覽表，詳細標注日間病房患者24小時的治療、檢查情況；患者在院時，由管床護士負責提醒患者治療及檢查注意事項；患者未在院時，由24小時電話會診護士負責提醒患者各項檢查的注意事項及治療的時間，如口服藥定時服用的提醒、抽血前空腹的提醒以及疼痛藥物剩余藥量的核查等。

4.3 發(fā)放健康宣教手冊

（1）放療、化療、疼痛相關知識及注意事項；（2）出入院流程及醫(yī)院平面圖；（3）放療時間及次數(shù)；（4）化療時間及周期；（5）辦公室聯(lián)系電話、會診電話、微信群號等。

4.4 建立日間病房疼痛患者電子檔案

與患者保持聯(lián)系，聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院進行家訪、電話回訪，指導患者用藥及處理藥物相關毒副反應，提供醫(yī)療延伸服務。

5 效果評價

隨機抽取2016年在日間治療中心住院患者200名，試驗組100名試用新模式，對照組100名沿用現(xiàn)有模式，并對雙方進行跟蹤調(diào)查，對兩組的靜脈管路堵塞或滑脫發(fā)生率、患者對住院流程滿意度、患者居家時段服藥、檢查前準備依從率的相關數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行資料處理及統(tǒng)計分析。以百分比進行描述。用χ2檢驗及確切概率法進行統(tǒng)計學分析。

6 結(jié)果

實施六西格瑪管理后靜脈管路堵塞或滑脫發(fā)生率減少（見表1）。

實施六西格瑪管理后患者對住院流程滿意度提高（見表2）。實施六西格瑪管理后患者居家時段服藥、檢查前準備依從性提高（見表3）。

7 討論

7.1 實施六西格瑪管理降低了靜脈管路堵塞或滑脫率

表1 實施六西格瑪管理前后靜脈管路堵塞或滑脫發(fā)生率對比 ［n，（%）］

表2 實施六西格瑪管理前后患者對住院流程滿意度對比［n，（%）］

表3 實施六西格瑪管理前后患者居家時段服藥、檢查前準備不依從事件發(fā)生率對比 ［n，（%）］

由表1可以看出，實施六西格瑪管理后患者靜脈管理阻塞或滑脫情況減少（P＜0.05），反映出六西格瑪管理方法的實施，對靜脈通路維護管理的管控度提高了，極大影響了患者及家屬的滿意度。日間病房管理新模式通過患者健康宣教手冊的發(fā)放及電話會診平臺等延伸服務的開展，使患者能夠及時地咨詢居家時段中所遇到的與靜脈通路相關的一系列問題，在溝通與宣教中能對不良做法給予及時的制止，大大降低了靜脈管路的滑脫和堵塞的現(xiàn)象，提升了日間住院患者靜脈通路的管控力。

7.2 實施六西格瑪管理提高了患者對于住院流程的滿意度

由表2可以看出，實施六西格瑪管理后患者對于住院流程的滿意度提升（P＜0.01）。六西格瑪管理法是以關注服務對象需求為特征，以了解服務對象感知為前提和基礎的科學的管理方法，它是運用數(shù)學和統(tǒng)計學理論構(gòu)建數(shù)字模型解析問題實質(zhì)，分析原因，進行質(zhì)量控制，從而提高工作效率，起到事半功倍的效果。由于住院手續(xù)繁雜，加之腫瘤患者身體虛弱，家屬看病心切，容易引起其焦躁和不滿，從而導致患者對于住院流程的滿意度無法提升。通過對住院流程的優(yōu)化改進，減少了患者辦理住院手續(xù)的奔波，縮短了入院、出院、檢查、治療等等一系列流程的等待時間，從而使患者的滿意度得到提升［4］。

7.3 實施六西格瑪管理后患者居家時段服藥、檢查前準備依從性明顯提高

由表3可以看出，實施六西格瑪管理后日間病房患者再居家時段的服藥、檢查前準備依從性提高（P＜0.05）。本項目團隊針對服藥、檢查前準備依從性的問題進行數(shù)據(jù)解析，并建立管控方案進行持續(xù)改進及統(tǒng)計分析，在加強對患者及家屬的健康教育同時，還通過治療電話定時提醒的方法，在居家時段給予再次提醒，進一步督促患者服藥及做好檢查前準備，從而提高其依從性，保證治療的正常進行。

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