《輔助生殖助孕前患者資料信息核查表》的設計與應用

陳 毓，孫小玲，周建軍，蔣 玥

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖醫學中心，江蘇 南京 210008）

不孕癥是指夫妻結婚后性生活正常，一年未避孕未孕［1］，它是種特殊的生殖健康缺陷，會對不孕癥患者、不孕癥家庭乃至整個社會造成一定的影響，它是一個全球性的生殖健康問題，其發病率是衡量一個地區生殖健康水平、醫療服務水平、經濟水平等等方面的重要標準［2，3］。近三十年來，我國輔助生殖技術發展迅速，越來越多不孕不育夫婦借助輔助生殖技術獲得子代，完滿家庭［4］。在輔助生殖技術作為醫療常規應用過程中，技術提高與規范管理同樣重要。原國家衛生部出臺的《人類輔助生殖技術管理辦法》規定，實施體外受精-胚胎移植及其衍生技術的機構，必須預先認真查驗不孕夫婦的身份證、結婚證以及符合國家人口和計劃生育法規和條例的生育證明原件，并保留復印件備案；2016年衛計委又出臺相關規定，不再查驗生育證明，由不孕夫婦作出符合計劃生育政策的書面承諾即可。中華醫學會輔助生殖技術操作規范中指出：不孕夫婦在行輔助生殖技術治療前，必須完成系統的不孕癥檢查以及常規體格體查［5］，對不孕不育病因進行診斷和鑒別診斷，以明確助孕指征［6］。因此，在實施各項輔助生殖技術前，對患者夫婦身份信息、證件及相關檢查報告的收取、錄入、核查等非常重要。在臨床實際過程中，患者夫婦助孕前檢查化驗項目繁多，專科檢查要求及注意事項不同，完成時間跨度較大，容易出現漏檢、漏交或遺失資料現象，影響患者按期進入助孕治療周期，增加患者經濟與心理壓力。同時，輔助生殖技術涉及子代，患者夫婦身份核查及信息錄入異常重要，必須責任到人，才能在核對與錄入的源頭環節防止違反倫理、違反國家法律規定的事件如代孕等發生。2016年10月起，我中心依據《人類輔助生殖技術規范》、中華醫學會臨床技術操作規范中有關輔助生殖技術術前檢查要求、國家衛計委相關規定及《醫療機構病歷管理規定（2013版）》［7］中的相關要求，結合我中心臨床診療規范及患者就診流程，設計并應用《輔助生殖助孕前患者資料信息核查表》（以下稱核查表）對不孕夫婦資料信息進行科學、高效、規范管理，取得較好的效果，現介紹如下。

1 核查表設計依據及框架確定

參照中華醫學會臨床技術操作規范［5］中有關人類輔助生殖技術（包括IVF-ET及其衍生技術、AIH及AID）術前必須完成的女方、男方及男女雙方相關檢查要求，確定核查表中女方及男方必備檢查項目及其它檢查項目，以明確助孕適應證、排除助孕禁忌證；同時，參照國家衛計委對輔助生殖助孕前患者夫婦身份及證件審核的政策規定，確定核查表中的證件及身份核查條目。

2 核查表具體內容

2.1 眉欄部分

眉欄部分包括核查表標題、助孕方式填寫、患者夫婦姓名及病歷號填寫（見表1）。助孕方式可根據實際填寫：IVF、AIH、AID等；考慮到女方患者重名的情況，需同時填寫女方及男方姓名；病歷號為周期病歷編號。

2.2 表格部分

表格部分包括核查項目、交單/錄入日期、收單/錄入人員簽名（見表1）。

2.2.1 核查項目。包括夫妻雙方身份信息及證件核查項目、女方及男方相關檢查項目、女方及男方電子病歷錄入/導入。夫妻雙方身份信息及證件核查包括：結婚證、身份證復印件的收取、復印件與原件的核對、夫妻雙方指紋采集錄入、采集指紋前身份核對、夫妻雙方對符合計劃生育政策的書面承諾書或生育證明。女方及男方相關檢查項目包括女方必備檢查（含血型、肝炎全套、艾滋、梅毒、血性激素測定、AFC等10多項）、女方其它檢查（含HSG、監測排卵單、染色體報告、既往相關手術記錄等）、男方必備檢查（含血型、肝炎全套、艾滋、梅毒、精液常規/穿刺報告）、男方其它檢查（染色體報告、AZF等）。

2.2.2 交單/錄入日期。填寫患者實際交單日期或實際錄入患者各類身份信息的日期，標明年/月/日，一般不超過三個日期完成所有收單、錄入與核查工作。

1.2.3 收單/錄入人員簽名。每個交單/錄入日期當天，收單人員每收取一份檢查報告，在該日期列此種檢查報告對應簽名格內簽全名或蓋簽名章。夫妻雙方結婚證、身份證復印件收取及與原件核對由兩名工作人員共同執行雙核對，夫妻雙方指紋采集錄入及采集前身份核對由兩名工作人員共同執行雙核對，核對完成后均在對應簽名格內簽名/簽章。完成女方及男方電子病歷錄入/導入后，相關人員在對應簽名格內簽全名或蓋簽名章。

3 核查表使用方法

患者夫婦就診后，醫生開具相關化驗檢查申請；護士遵醫囑指導、協助、安排患者夫婦完成各項檢查；待相關檢查報告齊全后，明確助孕指征且無助孕禁忌證，臨床醫療組確定助孕方式，并通知患者在簽署助孕相關知情同意書之前遞交資料并完成信息核查與錄入；收單護士與收單員依據該《核查表》收取和整理各項檢查報告，同時簽名/簽章，完善助孕治療周期病歷資料，《核查表》放周期病歷首頁；信息錄入護士與錄入員依據《核查表》收取患者夫妻雙方結婚證、身份證復印件并與原件核對，兩人共同核對夫妻雙方身份，確認無誤后采集夫妻雙方指紋并錄入身份信息系統；臨床醫療組在與患者夫婦簽署助孕相關知情同意書時，通過周期病歷首頁的核查表一目了然確認助孕前資料信息核查，并根據資料齊全情況及身份信息核查完成情況，決定開始助孕治療；在助孕周期治療過程中，一旦發生與助孕前資料信息核查相關問題，均可通過周期病歷首頁的核查表中的簽名/簽章快速聯系相關人員查找原因并處理；周期治療結束后，該核查表與其它病歷資料一起歸檔保存。

4 設計及使用注意事項

由于國內各生殖中心臨床診療規范及流程、管理方式有不同，因此，需結合中心實際情況個性化調整核查表相應內容。如：不同中心用于評估助孕患者卵巢功能儲備情況的相關檢查項目略有不同，我中心為血性激素測定+AFC（竇卵泡計數），有些中心還會增加血清抗苗勒氏管激素檢查項目，核查內容需增減調整；另外，我中心輔助生殖助孕患者夫婦身份識別方式為人工識別（核對肖像及證件）+生物識別技術（指紋識別），核查表第一、二行為針對我中心患者的身份核查項目，其他有些中心僅有人工識別方式，或采用生物識別技術中的瞳孔識別，必須根據實際做相應核查內容調整。

5 使用效果及分析

5.1 工作效率提高

2016年10月—2017年3月，使用該《核查表》對3 419例IVF/ICSI患者夫婦、591例IUI患者夫婦進行

助孕前資料信息核查，在助孕知情同意進周期簽字日出現漏檢、漏交或遺失女方及男方必備檢查報告的發生率由原來的0.6%下降到0.05%；收單人員收取、整理每對助孕夫婦各項檢查報告的平均所需時間由原來的5 min/次縮短至3.5 min/次；臨床醫療組與患者夫婦簽署助孕相關知情同意書前核查相關資料信息平均所需時間由原來的2.5 min/次縮短至1 min/次。各環節工作效率均有提高。

表1 ：輔助生殖助孕前資料信息核查表（助孕方式：_____）

5.2 患者身份識別安全得到保障

使用該《核查表》后，由于每一核查過程均需相關責任人簽名/簽章，各項核查工作得到切實落實，在信息錄入人員對患者夫婦身份信息錄入和證件核查環節，成功杜絕兩起企圖實施非法代孕的案例發生，其中一例為在比對患者結婚證照片與“本人”時發現長相差異明顯，經進一步誘導盤問，“本人”承認系企圖代孕；另一例為在協助“患者”按取指紋采集信息時發現“患者”食指上粘貼了指紋膜（復制他人指紋）。有效保障了患者身份識別安全，也保護了醫院及中心醫護人員的權益。

6 小結

《核查表》的應用，使得輔助生殖助孕前對夫妻雙方身份核對、指紋信息采集、證件核查、化驗單收取等過程均責任到人并留下了核查的記錄，相關人員責任意識、風險防范意識增強，各項核查工作有效落實；由于不同人員對人物特征的辨識能力可能存在差異，因此，在證件核查、指紋采集錄入的關鍵環節實行雙人核對，從源頭上保障患者身份識別安全；參照核查表，逐項核查、收單、整理，簡化了后續的反復、多次重復查找、核對化驗檢查報告的過程，工作過程清晰、有序，進一步提高了臨床工作效率。

［參考文獻］

［1］ Practice Committee of the American Society for Reproduc?tive Medicine.Definition of infertility and recurrent preg?nancy loss：a committee opinion［J］.Fertil Steril，2013，99（10）：63.

［2］ 黃杭珍.不孕癥流行現狀與趨勢探討［J］.中醫藥管理雜志，2016，24（3）：11-12.

［3］ 孟 超，吳久玲，宋 波，等.不孕癥的現狀及影響因素研究［J］.中國婦幼健康研究，2014，25（4）：709-711.

［4］ 張學紅，何方方.輔助生殖護理技術［M］.北京：人民衛生出版社，2015：5.

［5］ 中華醫學會.臨床技術操作規范：輔助生殖技術和精子庫分冊［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：24.

［6］ 黎 麗.檢查追蹤本在輔助生殖技術術前檢查健康宣教中的應用［J］.護理實踐與研究，2013，10（20）：108-109.

［7］ 吳韞宏，羅杰峰，曾志羽，等.《醫療機構病歷管理規定》2013 版研讀［J］.中國病案，2014，15（2）：12-14.