醫師多點執業存在的問題

朱曉占

【摘要】2009年9月，原衛生部下發《關于醫師多點執業有關問題的通知》，隨后多地相繼展開醫師多點執業試點工作，伴隨著中國醫師多點執業的合法化，其中的不足也逐漸暴露出來。本文將立足于新醫改背景下中國醫師多點執業的現狀進行分析，研究中國醫師發展中出現的問題。

【關鍵詞】新醫改 多點執業 問題 對策

一、多點執業的現狀

醫生多點執業的政策落地雖然已經有快十年了，但是申請政策的醫生數量并不多，根據《楚天都市報》報道，目前在武漢市注冊的醫師有3萬余人，但去年僅有不到300人報備多點執業，比例不足1%。根據《陜西日報》2017年年初的報道，《陜西省醫師多點執業實施意見（試行）》出臺近一年，省會西安市僅有一位執業醫師進行了注冊申請，可謂門庭冷落。即使在北京，多點執業政策也并沒有達到預期的局面，北京市衛計委委員、新聞發言人在舉行的回顧“十二五”期間北京市衛生計生事業發展成果發布會上透露的信息，2014年底，北京的執業（助理）醫師人數89590人，截至2015年11月底，全市醫師多點執業注冊數累計達8000多人，這樣的比例不足9%。

二、多點執業的問題

多點執業的運行中出現的問題。多點執業出現政策熱、執行冷的情況，我覺得可以從以下幾個方面進行分析。

（一）思想觀念層面

2015年國家衛生計生委、國家發展改革委、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局、中國保監會制定了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》意見中規定醫師在參加城鄉醫院對口支援、支援基層，或在簽訂醫療機構幫扶或托管協議、建立醫療集團或醫療聯合體的醫療機構問多點執業時，不需辦理多點執業相關手續。其中在公立醫院擔任院級領導職務的，除前述情形外一般不能從事其他形式的多點執業。通過這個規定可以看出醫院里院級領導的多點執業申請受到政策限制。在醫院管理者看來，醫院提供平臺和機會把一名醫生培養成技術骨干，而且政策規定能夠具備申請多點執業資格的多數都是技術好的骨干醫生，因為怕其醫院的核心競爭力被分亨，自然不希望讓其到別的醫院去執業。而醫院中一些經驗豐富的老醫生，雖然他們醫療經驗和技術豐富，但是他們年齡偏大，思想固化，習慣于體制內的安穩，不愿意折騰，即使有這樣的政策他們也不愿意去申請。醫院里的年輕醫生，他們即使想多點執業但是因為怕領導對此有看法，而且關于職務晉升、職稱評聘這些東西都捏在醫院手里，害怕萬一領導給‘穿小鞋被貼上不安分的標簽，所以也不敢輕舉妄動。

（二）人事保險層面

醫生實現多點執業之后的保險問題也值得關注，因為其簽訂了兩份勞動協議。按照意見中的規定，多點執業的醫生與第一執業地點以及其他執業地點都要簽訂勞動合同，合同中明確各自的權利和義務，鼓勵通過補充保險或商業保險等方式提高醫生的醫療、養老保障水平。而根據國務院辦公廳公布的《關于促進社會辦醫加快發展的若干政策措施》中捉到各地要根據實際，對開展醫師多點執業涉及的人事管理、收入分配、社會保險等工作盡快研究制訂試點方案，取得經驗后逐步推開。所以目前的基本情況是多點執業中涉及的很多大家關心的問題還是各地方試點的狀態，地方醫療機構的積極性也是做好這項工作的必要條件。而根據了解，地方醫療機構積極性并不高，因為申請多點執業政策推行中對于醫院并沒有鼓勵補貼或者優惠，而且很多醫院對此態度暖昧不明，導致員工并不敢申請政策。而且在涉及到兩家醫療機構的責任分工時，因為沒有相應的法律依據，所以極容易發生扯皮推諉的現象。例如，在醫生的工傷保險方面，如果一名申請多點執業的醫生在從第一執業機構前往第二執業機構的路途中發生工傷，該怎樣進行工傷保險的理賠問題。如果說找第一執業機構可能會推說其不是在下班回家的過程中受傷而是在趕去第二執業機構的上班過程中受傷的所以責任應該由第二執業醫療機構負責，而第二執業機構也可能會說受傷者的保險關系都在第一執業地點他們沒有義務為其負責工傷保險的責任。這樣的在責任推諉，目前沒有出臺相應的法律條文進行規范，也會造成多點執業工作開展障礙。

（三）薪酬責任層面

按照意見中的規定，多點執業醫生的薪酬，根據實際工作時間、工作量和工作業績等因素，由執業地點醫療機構和醫生協商確定。但是如果醫生在第一執業地點的工作時間和工作量沒有達到全職醫生要求，不能領取全職薪酬。一個人的精力畢竟是有限的，所以在保質保量的完成第一執業機構的額任務之后很有可能沒有辦法保質保量的完成第二執業機構的任務。而簽約的方式對醫生產生束縛，遠不如私下“走穴”來的輕松和自由。所以在工資薪酬方面的制度并沒有很好地調動醫生積極性。

在責任方面，多點執業的醫生承擔的責任和在第一執業機構承擔的一樣，都需要切實履行醫生職責，包括查房、看門診等，這樣看來申請多點執業的意義并不大，反而是安心的待在第一執業機構比較有利。而如果醫生私下‘走穴，就不需要承擔責任，往往是專家開完刀就走，術前術后都不管病人，這樣只需要發揮自己的醫療技術就可以了。《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》專門有一條規定，即第四條第四款：醫師在執業前，應當與受聘的各醫療機構就發生醫療事故或者民事糾紛時的法律責任分擔以及其他相關事宜簽訂協議。該條還是一條內部責任的分擔問題，對外如何承擔責任則沒有解決。在發生醫療事故時，根據《侵權責任法》草案，草案第五十三條患者在診療活動中受到損害，醫務人員有過錯的，應當承擔賠償責任；草案第五十四條因醫務人員的過錯造成患者損害的，由所屬的醫療機構承擔賠償責任。這樣的規定，多點執業醫師來說是不利的，因為如果他同兩個執業機構都簽訂了勞動合同，他的保險問題就會出扯皮的現象，如果他與第一執業地點是勞動合同，與第二執業地點是民事合同的關系，一旦其在第二執業醫療機構發生醫療事故其需要個人進行承擔事故責任，這樣的對比之下，很多醫生對多點執業的興趣缺缺，依然熱衷于“飛刀”生涯。

（四）政策執行層面

按照意見中規定的是醫生要想多點執業，需要得到第一執業地點醫療機構的同意。有條件的地方可探索醫生向第一執業地點履行知情報備手續，之后即可多點執業。大家討論的焦點在于何為有條件的地區，中國醫院協會副秘書長莊一強表示這主要取決于當地醫療資源豐富程度。雖然開了不用第一執業地點同意可以知情報備即可執業的口子，但是根據新聞報道，2013年9月，深圳關于醫師多點自由執業的實施細則突然叫停。有關人士稱，壓力主要來自國家衛生計生委。在媒體廣泛報道深圳的改革方案后，國家衛計委有關人士給深圳市政府打來電話稱，在多點執業問題上，國家衛生計生委有整體部署，深圳的多點執業方案“步子邁得太大，要緩一緩”。所以目前的政策仍有很多沖突的地方，大的方針還是需要請示，沒有充分發揮地方試點的自主性。

參考文獻：

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