基于文獻分析的中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙用藥特點分析*

劉 錦方曉磊孫 磊張 寅沈 威王蘇妹 朱 穎 李紅梅 崔瑞剛 劉福生△

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；3.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700）

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的宿主反應失調導致的器官功能障礙，膿毒癥和膿毒癥休克是危重癥醫學面臨的重要臨床問題和研究熱點［1］。現代醫學在控制感染和臟器支持方面存在明顯優勢，但對感染引起的一系列病理生理變化，如炎癥過度和免疫抑制、胃腸功能障礙、腸道菌群失調等尚無良策，越來越多的研究表明中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙思路方法具有一定優勢，成為本病不可缺少的補充治療措施［2］。其中胃腸功能紊亂已成為判斷患者預后的一個重要條件，日益引起研究者的重視［3］。目前西醫治療急性胃腸功能障礙一般采取改善胃腸內pH值，保護腸黏膜，提供早期腸內營養支持，調節腸道菌群數量，改善菌群環境，清潔腸道治療；西醫對膿毒癥胃腸道紊亂的治療著力于調整腸道的內環境，而中醫的治療更偏重于根據全身狀態進行辨證論治［4］，中西醫結合治療膿毒癥具有更大的優勢［5］。中醫臨床治療膿毒癥胃腸功能障礙辨證用藥經驗豐富。為總結中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的用藥特點和規律，本研究選擇中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的隨機對照研究文獻，以文獻中所用藥物為出發點，運用文獻邏輯學和信息定量統計方法，構建數據庫并歸納分析數據庫的藥物組成，以便為臨床研究及治療提供一定的參考數據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇

1）納入標準：文獻屬于臨床研究，治療對象為膿毒癥胃腸功能障礙者；治療以中藥（復方、單味藥物均可）為主要治療方法的臨床研究，研究結果證明中藥治療有效；文獻中有明確治療膿毒癥的方藥組成；對于同一作者內容相似的文獻，取論述較全面的文獻錄為一篇。文獻中明確說明治療組與對照組在臨床療效的比較、胃腸功能對比有顯著性差異。2）排除標準：有關理論探討性及綜述類文獻；中醫治療方法中含有中藥外洗、穴位貼敷、針灸、推拿者；研究主題含有合并癥及并發癥者；未寫明藥物組成者；文獻使用中成藥，其所含中藥未予錄入。

1.2 檢索策略

采用“膿毒癥胃腸功能障礙”或“膿毒癥”或“胃腸功能障礙”或“胃腸損傷”和主題詞“中醫藥治療”或“中醫治療”或“中藥治療”或“中醫治療”，檢索 CNKI、維普、萬方（2000年1月至2017年10月）以獲取所需的文獻資料。閱讀摘要和全文，根據納入排除標準進行文獻篩選。

1.3 數據規范化

基于原始資料中同一味藥物有不同的名稱，參照《中華人民共和國藥典》及《中藥學》［6］的內容對文獻中使用藥物的名稱加以規范，以保證數據的準確性。

1.4 建立數據庫

文獻資料是各醫家針對不同數量與證型的患者治療，運用文獻邏輯學和信息定量統計法，把每一篇原始資料當作一個記錄，對文獻中所出現的中藥均設為二值變量，出現的賦值為1，沒有出現的中藥賦值為0，采用Excel 2010創建基礎數據庫。

1.5 研究內容

對整理好的藥物進行頻數、藥物分類、四氣五味及歸經分析，總結常用中藥的類別，找出最常用藥物和功用。以方測證，分析中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的主要病因病機、治則和治法。

1.6 統計學處理

應用SPSS20.0統計軟件。分別對藥物、藥類、性味、歸經進行等用藥特點進行頻數分析，認識中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙常用藥物特點。

2 結 果

2.1 納入文獻分析

根據文獻納入與排除標準最終篩選出38篇關于中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的隨機對照研究文獻，其中單獨口服或鼻飼中藥的文獻有 26 篇［7-19，21，23-34］，中藥口服和鼻飼聯合灌腸的文獻有3篇［35-37］，單獨中藥灌腸的文獻 8 篇［20，22，38-43］。

2.2 中藥口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙的藥物分析

2.2.1 中藥頻次分析 研究文獻涉及72味中藥，使用總頻次為254次，考慮到人參價格貴不在醫保報銷范圍之內，臨床中常以太子參、黨參代替人參入藥，且三者都有健脾益氣生津之功，因此將這3味藥概括為人參類（人參、黨參、太子參，下同）參與統計。使用頻次最多的是大黃，在中藥口服和鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙的29篇文獻中出現21次，占比72.41%；人參類在第2位，在中藥口服和鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙的29篇文獻中出現17次，占比58.62%；其中出現頻次最多的前10味中藥詳見表1。

表1 口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙出現頻次前10位中藥

2.2.2 中藥功效分析 依據全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》［6］（下同），對出現的 72 味中藥按照主要功效進行分類及統計，72味中藥歸類于補虛藥、理氣藥、瀉下藥、化濕藥、清熱藥、溫里藥、化痰止咳平喘、利水滲濕藥等15大類，其中出現頻次最多的前6類中藥分別是補虛藥66次（其中補氣藥56次），清熱藥35次（清熱涼血藥11次），理氣藥31次，瀉下藥29次，化濕藥23次，溫里藥16次。詳見表2。

表2 口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙中藥功效分類及頻次

2.2.3 中藥藥物四氣、五味及歸經分析 依據《中藥學》［6］，對出現的72味中藥按照四氣、五味及歸經分析進行分類及統計。四氣分布：溫（30次）、寒（24次）、平（10 次）、熱（3 次）、涼（2 次）。 五味分布：甘（38 次）、苦（35 次）、辛（28 次）、淡（3 次）、酸（3 次）、澀（3 次）、咸（2 次）。歸經分布：脾（38 次）、胃（36 次）、肺（33 次）、心（24 次）、肝（20 次）、腎（17 次）、大腸（12 次）、膽（4次）、膀胱（4 次）、心包（3 次）、小腸（2 次）、三焦（2 次）。

2.3 中藥灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙的藥物分析

2.3.1 中藥頻次分析 中藥口服和鼻飼聯合灌腸的文獻有3篇，單獨中藥灌腸的文獻8篇，共11篇中藥灌腸研究文獻，涉及12味中藥，使用總頻次為49次。使用頻次最多的是大黃，在中藥灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙的11篇文獻中出現11次，占比100.00%；其中出現頻次最多的前6味中藥分別是：大黃（11次），芒硝（7 次），枳實（7 次），厚樸（7 次），生黃芪（4 次），附子（3 次）。

2.3.2 中藥功效分析 對出現的12味中藥按照主要功效進行分類及統計，12味中藥歸類于瀉下藥、化濕藥、理氣藥、補虛藥、清熱藥、溫里藥等8大類，其中出現頻次最多的前4類中藥分別是瀉下藥18次、化濕藥7次、理氣藥7次、補氣藥6次。詳見表3。

表3 灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙中藥功效分類及頻次

2.3.3 中藥藥物四氣、五味及歸經分析 對出現的12味中藥按照四氣、五味及歸經分析進行分類及統計。四氣分布：寒（6 次）、溫（3 次）、平（2 次）、熱（1 次）。 五味分布：苦（8 次）、甘（6 次）、辛（3 次）、酸（3 次）、咸（1次）。 歸經分布：脾（7 次）、胃（7 次）、大腸（7 次）、肺（6次）、心（5 次）、肝（2 次）、腎（2 次）、小腸（1 次）、膽（1次）、三焦（1 次）。

3 討 論

3.1 中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的作用及認識

危重病監測、臟器功能支持及基礎常規治療的前提下，MODS患者胃腸功能損傷的發生率為78.8%，病死率達到了61.7%［44］。腸道作為機體最大的細菌及毒素儲存庫在膿毒癥發生進展中的起重要作用，胃腸功能是否紊亂已成為判斷患者預后的一個重要條件［3］。膿毒癥治療強調綜合治療。抗感染是治療膿毒癥的重要方法。廣譜抗生素的應用導致腸道菌群失調、細菌移位的風險，中西結合在治療膿毒癥引起的胃腸道功能紊亂方面既可發揮中醫藥優勢，又可避免抗生素濫用造成的菌群失調和耐藥性［4］。目前西醫治療膿毒癥胃腸功能障礙一般采取去除病因，抑酸，保護胃腸黏膜，早期腸內營養，調節腸道菌群和清潔腸道等治療。中醫對膿毒癥胃腸功能障礙的救治主要體現在“顧護胃氣”這一觀點上。脾胃在運化水谷精微的同時也運化 “藥物”，這是藥物起效的關鍵。中醫認為危重病癥的治療與救急關鍵在于如何保胃氣［45］。本研究結果表明，無論口服、鼻飼或灌腸給藥，脾、胃經是最常使用中藥的歸經。這提示我們在治療膿毒癥胃腸功能障礙時，不能一味攻伐，敗壞胃氣，務必以顧護脾胃為根本。

3.2 中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的用藥情況及治法分析

中醫治療膿毒癥的基本方法是清熱解毒法、通里攻下法、活血化瘀法和扶正固本法［46］。通里攻下法在治療膿毒癥胃腸功能障礙中顯得尤為重要。為了更好地為臨床用藥提供參考，本研究納入的原始研究均是隨機對照試驗，并根據給藥途徑，將口服或鼻飼藥物與灌腸的藥物分開進行統計。本研究表明口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙中藥分散，出現頻次最多的前10味中藥分別是大黃、人參類（人參、太子參和黨參）、炙甘草、枳實、白術、厚樸、黃連、茯苓、芒硝、附子。灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙的中藥集中，出現最多的前6味中藥分別是大黃、芒硝、枳實、厚樸、生黃芪、附子。無論口服、鼻飼或灌腸，大黃是治療膿毒癥胃腸功能障礙最常用的藥物，遠超其他藥物。《神農本草經》記載大黃具有“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，調中化食，安和五臟”之功。中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙逐漸由單味藥到復方及辨證治療，研究方法也逐漸規范。基于隨機對照研究的Meta分析提示大黃類制劑能顯著改善膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸功能評分、降低APACHEⅡ評分和28 d病死率［47］。早期研究更側重于大黃、承氣類復方等寒下為主。本研究顯示口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙出現頻次最多的前5類中藥分別是補虛藥（補氣藥為主）、清熱藥、理氣藥、瀉下藥、化濕藥、溫里藥；溫性多于寒性。而灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙出現頻次最多的前5類中藥分別是瀉下藥、化濕藥、理氣藥、補氣藥、溫里藥；寒性多于溫性。這與治療膿毒癥的中藥前5類是清熱藥、補虛藥、活血化瘀藥、瀉下藥和化痰止咳平喘藥［48］略有不同，可能與膿毒癥胃腸功能障礙是膿毒癥的進展，疾病病機本虛較標實更突出有關。隨著對膿毒癥胃腸功能障礙的研究深入，逐漸認識到膿毒癥胃腸功能障礙屬于本虛標實，單純的寒下并不能解決臨床所用問題，于是提出溫下、健脾益氣等治法［49-50］。由此可以看出健脾益氣、理氣化濕和溫里治療膿毒癥胃腸功能障礙作用逐漸得到認可。

3.3 小結與展望

膿毒癥胃腸功能障礙發病機制涉及炎癥、免疫、胃腸運動和腸道菌群等復雜病理過程，目前尚無有效的特異性治療方法，強調綜合治療［36-37］。中西醫治療膿毒癥胃腸功能障礙有助于優勢互補、提高療效。口服或鼻飼給藥與灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙用藥特點不同。大黃是治療膿毒癥胃腸功能障礙最常用中藥，脾胃經是最常見的歸經。攻下法是在治療膿毒癥胃腸功能障礙中發揮了重要作用；同時應強調顧護脾胃，不可一味攻伐。在臨床大劑量使用抗生素和大量補液的基礎上，合理使用健脾益氣、清熱、理氣化濕及溫里等治法具有重要意義。臨床實踐中，基于西醫治療，發揮中醫學整體觀和辨證論治理念，如何更好地挖掘中西醫的治療優勢仍需進一步研究。

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