中藥保留灌腸對急性出血性放射性腸炎的療效及護理觀察*

王 磊 那繼文 董曉紅 孫 丹 姚 壯 彭玉勃 黃敬文△

（1.黑龍江中醫藥大學佳木斯學院，黑龍江 佳木斯 154000；2.黑龍江中醫藥大學佳木斯學院附屬醫院，黑龍江 佳木斯 154000）

放射性腸炎（RE）是一種較為特殊類型的腸炎，屬于腹膜后或者盆腹腔惡性腫瘤（如前列腺癌、直腸癌、卵巢癌、宮頸癌等）在接受放射性治療期間腸道常見的并發癥之一［1-2］。據流行病學調查顯示，宮頸癌及卵巢癌放療后RE的發生率為9.86%，而男性前列腺癌放療后的發生率為43%，該病的發生嚴重影響著患者的生存時間和生存質量［3］。出血性放射性腸炎（HRE）作為RE的一個常見類型，臨床多表現為便血、腹痛、腹瀉、里急后重等，內鏡下可見腸道黏膜出血、糜爛、潰瘍等，最終引起腸道穿孔，甚至壞死。目前臨床對于本病缺乏確切有效的治療方法。二白灌腸液為本科治療放射性腸炎的經驗方，不僅能夠明顯改善RE患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀，還能提高腫瘤患者的免疫功能。據此，本研究通過二白灌腸液保留灌腸治療急性出血性放射性腸炎（AHRE），觀察血清氧化應激指標及凝血功能，探討二白灌腸液的可能作用機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西藥診斷標準參照 《腫瘤放射治療學》［4］中AHRE的相關標準。納入標準：符合AHRE西醫診斷標準及便血腸道濕熱證中醫診斷標準者［5］；病變部位位于直腸和結腸者；屬于急性期，病程＜2個月，且預計生存＞6 個月；血紅蛋白（HGB）＞60 g/L；出血程度為輕、中度［6］，且按照 RTOG 急性放射損傷標準［7］，分級為Ⅰ～Ⅲ級；年齡35～75歲；簽署知情同意書者。排除標準：不符合AHRE西醫診斷或便血腸道濕熱證中醫證型者；合并存在結核性腸炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、缺血性腸炎等；結腸或直腸術后腹壁造瘺的患者；RTOG急性放射損傷分級屬于Ⅳ級者；不愿接受本研究方案者。

1.2 臨床資料 選取2015年10月至2017年4月于本院內科病房就診的AHRE患者64例，按照就診先后順序分配選取的隨機數字，再采用隨機數字表法分為對照組和治療組各32例。兩組患者性別、年齡、病程及病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組給予復方谷氨酰胺腸溶膠囊（谷參，地奧集團成都藥業股份有限公司，國藥準字H51023598，12粒/盒）口服治療，每次 2粒，每日 3次。治療組在對照組的基礎上給予中藥保留灌腸的護理方法。二白灌腸液：白頭翁20 g，白及10 g，地榆炭10 g，大黃炭 10 g，槐花 10 g，三七 5 g，血竭 5 g，生甘草 10 g。由我院中藥制劑室統一熬制，每次200 mL，每日1次保留灌腸。具體操作方法如下：備齊灌腸用品，向患者介紹灌腸流程，關閉門窗并以屏風遮擋，保護患者隱私，避免暴露并預防著涼；囑患者灌腸前排空糞便，鋪設治療巾，將褲子退至膝蓋以下，將臀移至床沿并選擇合適的體位；將導管的一頭涂以適量的石蠟油后插入肛門內，對于直腸病變的患者插入深度為10～15 cm，對于結腸病變的患者插入深度為25～30 cm，將37～39℃的藥液在30 min內灌完；灌腸結束后拔出導管，擦凈肛門周圍的藥液及石蠟油，并以衛生紙按揉肛門。灌腸后直腸病變患者囑半臥位，結腸病變患者囑左側臥位并墊高臀部5～10 cm，保留2～6 h。兩組患者療程均為3周，治療過程中給予腸病飲食宣教，禁食辛辣刺激的食物，以清淡、易消化，少渣食物為主，根據病情嚴重程度及營養狀態給予補液、糾正電解質紊亂、營養支持，對于出血量大者給予止血藥物治療。

1.4 觀察項目 1）生存質量評價。分別于治療前、后采用癌癥患者生存質量測定量表（EORTC QOQ-C30.version 3）［8］以問卷的形式，分別從情緒功能、軀體功能、角色功能、認知功能及社會功能5個方面進行評估，評價兩組患者生存質量，每項評分100分。得分越高，生活質量越高。2）氧化應激指標測定。分別于治療前后收集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，加入抗凝管中。采用比色法測定血清一氧化氮（NO）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的含量，黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶（SOD）的含量，實驗方法嚴格按照試劑盒說明書步驟操作。3）凝血功能測定。分別于治療前后收集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，加入抗凝管中。分別采用血細胞分析儀和凝血分析儀測定兩組患者HGB，血小板（PLT），纖維蛋白原（FIB）和凝血酶原時間（PT）的水平變化。4）出血停止時間。兩組患者每日均進行糞便潛血試驗，并計算其從治療開始時的出血停止時間。

1.5 療效標準 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［9］中相關標準。痊愈：臨床癥狀及體征基本消失，中醫癥狀積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，中醫癥狀積分減少≥70%。有效：臨床癥狀及體征較前改善，但仍存在腹瀉、腹痛、血便的感覺，中醫癥狀積分減少≥30%。無效：臨床癥狀及體征未見明顯改善，甚至加重。根據主癥（鮮血便或膿血便）的無、輕、中、重分別記以 0、2、4、6 分，次癥（腹痛，腹瀉，里急后重，舌紅、苔黃膩，脈滑數）的有、無，分別記以0、1分，分別計算兩組患者治療前后中醫癥狀積分。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，其中等級資料的比較采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后生存質量比較 見表3。治療組治療后情緒功能、軀體功能、角色功能、認知功能和社會功能積分與本組治療前比較均明顯好轉（P＜0.01），治療后組間比較，治療組優于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后生存質量比較（分，±s）

表3 兩組治療前后生存質量比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時 間 情緒功能 軀體功能 角色功能 認知功能 社會功能治療組 治療前（n＝32）治療后對照組 治療前61.56±7.28 49.19±9.49 64.06±6.83 80.56±9.42**△△ 78.22±8.19**△△ 73.03±7.10**△△63.87±7.87 51.97±6.70 63.88±12.57 70.50±8.69 52.72±8.59 86.13±7.94**△△ 80.94±10.16**△△69.88±8.34 54.84±6.07（n＝32）治療后70.97±8.52** 64.53±9.00** 68.50±8.6778.78±8.91** 70.22±7.53**

2.3 兩組治療前后氧化應激指標比較 見表4。兩組治療后血清NO水平較治療前均明顯下降（P＜0.01），兩組治療后血清GSH-Px、SOD水平較治療前均明顯升高（均P＜0.01）。治療后組間比較，治療組NO水平低于對照組，GSH-Px、SOD水平高于對照組（均P＜0.01）。

表4 兩組治療前后氧化應激指標比較（±s）

表4 兩組治療前后氧化應激指標比較（±s）

組 別 時 間 SOD（U/mL）NO（μmol/L） GSH-Px（U/mL）治療組 治療前 23.31±6.07（n＝32） 治療后 36.04±9.22**△△對照組 治療前 23.13±5.76 8.58±2.35 383.95±92.19 2.42±1.32**△△ 843.31±96.73**△△7.99±2.02 391.55±85.24（n＝32） 治療后 30.23±7.09**5.58±1.74** 464.75±112.12**

2.4 兩組治療前后HGB和凝血因子比較 見表5。治療組治療后血清HGB、PLT及FIB水平均顯著升高，PT水平顯著降低（均P＜0.01），治療后組間比較，治療組HGB、PLT、FIB水平高于對照組，PT短于對照組（均P＜0.01）。

表5 兩組治療前后HGB和凝血因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后HGB和凝血因子水平比較（±s）

組 別 時 間HGB（g/L） PLT（109/L） FIB（g/L） PT（s）治療組 治療前（n＝32）治療后對照組 治療前70.09±5.81 161.03±9.98 2.14±0.73 13.07±1.39 91.34±6.49**△△ 232.69±15.89**△△ 3.13±1.04**△△ 9.23±0.72**△△71.72±5.99 156.97±11.31 2.06±0.77 13.20±1.43（n＝32）治療后80.28±5.27** 177.06±12.28** 2.51±0.84* 11.31±0.97**

2.5 兩組出血停止時間比較 見表6。對照組出血停止時間明顯短于對照組（P＜0.01）。

表6 兩組治療前后出血停止時間比較（d，±s）

表6 兩組治療前后出血停止時間比較（d，±s）

組 別 n 出血停止時間治療組 3215.72±3.12△△對照組 3218.69±1.77

3 討 論

放射性治療作為惡性腫瘤局部治療重要手段之一，其通過控制和調節放射線在腫瘤靶區產生致死性高劑量的照射，達到殺滅腫瘤細胞的目的，已被廣泛運用于臨床的治療當中［10］。臨床治療中，當5周內放射性照射劑量超過50 Gy時，約8%的腫瘤患者能夠出現放射性腸炎，引起血管內皮細胞和腸道上皮細胞的放射性損傷［11-12］。出血性放射性直腸炎是盆腹腔惡性腫瘤放射治療后最常見并發癥，臨床以黏液樣血便，大便帶血為主要表現，嚴重者甚至出現鮮血便，嚴重影響患者的生存質量［13-14］。由于放射性照射，本病急性期多出現毛細血管的擴張，上皮細胞的變性脫落和腸壁的充血水腫，從而引起腸道黏膜的潰瘍、糜爛，甚至穿孔及瘺管的形成［15］。

放射性照射可以直接損傷細胞內的DNA，從而導致細胞受損甚至死亡；此外，其還能通過介導自由基的釋放，作用于細胞內水分子產生過多的活性氧自由基，引起氧化應激反應，進而阻止細胞修復、破壞細胞內的DNA［16］。NO是一種常見的免疫分子和炎性介質，具有較強的生物活性，可以介導腫瘤壞死因子、白細胞介素和內毒素的病理作用，能夠調節平滑肌細胞和內皮細胞的功能，與眾多炎性疾病相關，如風濕性關節炎、實驗性腸損傷、潰瘍性結腸炎等［17-18］。GSH-Px和SOD是細胞內常見的抗氧化因子，其中GSH-Px能夠通過催化還原型谷胱甘肽（GSH）形成氧化型谷胱甘肽（GSSG），使過氧化物還原成羥基化合物，從而減輕過氧化氫對細胞膜功能和結構的氧化損傷；SOD能夠清除超氧陰離子，抑制脂質過氧化反應，保護細胞免受氧化損傷，兩者的活性變化能夠反映機體抗氧化和清除自由基的能力［19-20］。

AHRE屬于中醫學“便血”“腹痛”等范疇，中醫學認為放射線屬于火熱毒邪的范疇，火毒內中，入于血分，迫血妄行，故見便血，邪熱挾腸道濕濁之邪，濕熱內蘊，下迫大腸，故可見膿便、里急后重、腹瀉，故本病急性期以“火、毒、濕、熱”為主要病機。本方以味苦性寒之白頭翁為君藥，具有清熱解毒、涼血止痢的功效，現代研究發現，白頭翁水提物能夠顯著增強小鼠SOD活性，消除自由基和增強總抗氧化的能力［21］。白及化瘀止血、斂瘡生肌，地榆炭、大黃炭、槐花涼血止血、解毒斂瘡，以上4藥共為臣藥。動物實驗證實，白及多糖能夠通過激活外源性和內源性的凝血系統，調節6-keto-PGF1α、TXB2水平和促進血小板的聚集，從而發揮止血的功能［22］。三七散瘀止血、消腫止痛，善治一切出血之證，且止血不留瘀，血竭活血止痛，散瘀生新，俱為佐藥。研究發現，三七總皂苷能夠顯著增強大鼠SOD活性，降低NO水平，從而提高抗氧化的作用［23］。生甘草清熱解毒、補中益氣、調和諸藥。全方共奏清熱解毒、涼血止血之功。

本研究結果發現，治療組總有效率為96.88%，明顯優于對照組（P＜0.01）；其次，治療組能夠明顯升高AHRE患者情緒功能、軀體功能、角色功能、認知功能和社會功能，減短出血停止時間，明顯優于對照組（P＜0.01）。不僅如此，治療組還能明顯降低血清NO和PT水平，升高血清 GSH-Px、SOD、HGB、PLT 及 FIB 水平，且明顯優于對照組（P＜0.01）。說明二白灌腸液保留灌腸能夠明顯增強AHRE患者的抗氧化能力，改善凝血功能，從而縮短出血停止時間，提高患者的生存質量。同時，對于本類患者的中醫護理，要充分維護患者的自尊，介紹中藥保留灌腸在腸道疾病治療中的優勢；對于不同類型的AHRE患者，選擇適當的體位和控制適宜的藥液溫度能夠更好的減少灌腸的排便反射；此外，灌腸后與患者聊天，囑其聽音樂、看電視等方式分散注意力，可以增加保留灌腸的時間，促進藥液的吸收。

綜上，中藥保留灌腸能夠明顯改善AHRE的氧化應激指標，凝血功能和貧血狀態，提高腫瘤患者的生存質量，療效顯著，值得臨床推廣使用。

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