溫經洗外用顆粒聯合康復鍛煉促進SandersⅣ型跟骨骨折術后功能恢復的臨床觀察*

范秀英 陳苑妮

（廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000）

跟骨骨折發生率約占全身所有骨折損傷的2%，以青壯年傷者最多，嚴重損傷后易遺留傷殘［1］。盡管很多學者為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折特別是關節內骨折的治療效果一直不能令人滿意，至今仍沒有廣泛認可的分類及治療方法。目前臨床上治療跟骨骨折最常用的方法有石膏或小夾板外固定術、切開復位鋼板內固定術以及關節融合術［2-3］。由于損傷嚴重、長時間的關節制動以及不正確康復鍛煉，容易引起創傷性關節炎、腓骨肌腱脫位、跟痛癥、跟腱無力、踝關節僵硬等并發癥［4］，特別是SandersⅣ型跟骨骨折術后并發癥的報道較多見。目前臨床上常用康復治療方法主要有股四頭肌收縮、踝關節屈伸活動、趾關節背伸跖屈功能鍛煉、理療以及中藥熏洗等方式［5］。筆者自2015年1月至2016年12月應用廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院自制劑溫經洗外用顆粒聯合康復鍛煉促進跟骨骨折術后踝關節功能恢復，取得滿意的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合上述跟骨骨折診斷標準［6］；屬跟骨骨折 SandersⅣ型者；切開復位內固定后骨折位置良好；單側骨折，年齡18～60歲；志愿受試，并完成各個階段治療及療效觀察。排除標準：非單純性跟骨骨折者；跟骨陳舊性骨折者；跟骨骨折屬SandersⅠ、Ⅱ、Ⅲ型者；合并韌帶、血管、神經損傷者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年12月在本院骨科住院手術治療的跟骨骨折患者120例，按隨機數字表法分為治療組和對照組各60例。治療組男性33例，女性27例；年齡18～60歲，平均（35.40±11.30）歲；左跟骨骨折31例，右跟骨骨折29例；受傷到就診時間平均為（18.60±5.30）h；手術時間平均為（70.50±20.90） min；術中出血平均為（120.50±32.40）mL。對照組男性32例，女性28例；年齡19～59歲，平均為（34.90±12.00）歲；左跟骨骨折 30例，右跟骨骨折 30例；受傷到就診時間平均為（19.00±5.20）h；手術時間平均為（72.70±20.60） min；術中出血平均為（124.10±32.90）mL。兩組患者在性別、年齡、骨折部位、病程、手術時間以及術中出血量等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者傷后均行跟骨骨折切開復位內固定治療，常規應用抗生素24～48 h，切口每天換藥。術后第1周：趾關節背伸跖屈功能鍛煉和股四頭肌靜力性練習。術后第2周：增加踝關節屈伸和趾屈伸靜力性肌收縮練習，持雙拐的三點式步行，患足不著地。術后第3～4周：踝關節屈伸主動練習和踝內外翻肌靜力性收縮練習，在保護下或穿跟骨矯形鞋部分負重。以上康復鍛煉每階段均由本院高級康復醫師指導患者鍛煉。治療組在康復鍛煉的基礎上，在患肢切口處拆除縫線后另用本院自制洗藥溫經洗外用顆粒（由佛山市中醫院院內制劑中心提供，主要成分為吳茱萸、桂枝、丁香等，每袋 6 g，每次 1袋，每日 2次，每袋用1200 mL溫開水溶解后浸洗患處）先熏后洗患肢，共治療4周，4周為1療程。

1.4 觀察指標 治療1療程后記錄兩組患者踝關節活動范圍及Maryland足部評分［7］，其中Maryland足部評分包括疼痛和功能2大項評定，共100分，評分越高表示踝關節功能恢復越好。臨床療效評定參考Creighton-Nebraska 跟骨骨折療效評分系統［8］擬定，主要包括疼痛、活動、活動范圍、恢復工作、改變鞋子尺碼、腫脹等6項內容，滿分100分。分級標準：優：90～100分。 良：80～89分。 可：65～79分。 差＜64分。 優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，等級計數資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組優良率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組踝關節活動度比較 見表2。治療后，治療組踝關節背伸、跖屈活動度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組踝關節活動度比較（°，±s）

表2 兩組踝關節活動度比較（°，±s）

與對照組治療后同時間點比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 背伸角度 跖屈角度治療組 治療前 6.53±3.44 9.77±6.24（n＝60） 治療后 25.83±3.17△ 43.45±6.33△對照組 治療前 6.72±3.24 9.96±6.17（n＝60） 治療后 21.81±3.32 38.42±6.46

2.3 兩組Maryland足部評分比較 見表3。治療前，兩組患者Maryland足部評分疼痛評分、功能評分以及總分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者疼痛評分、功能評分以及總分增幅優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組Maryland足部評分比較（分，±s）

表3 兩組Maryland足部評分比較（分，±s）

組 別 時 間 總分Maryland足部評分疼痛評分 功能評分治療組 治療前 11.81±8.66 13.52±9.52 20.54±10.21（n＝60） 治療后 86.86±10.63△對照組 治療前 19.82±10.43 39.76±8.43△ 47.60±9.41△12.15±8.57 12.93±9.92（n＝60） 治療后 76.49±10.53 34.83±8.31 41.41±9.66

3 討 論

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致［9］。骨科研究學者對跟骨的分型、手術時機、切口選擇以及內固定物的選擇進行了深入研究，并取得良好的效果，然而術后功能康復卻未得到重視［10］。傷口并發癥和術后關節功能恢復是困擾跟骨骨折治療的兩大問題，雖然解剖復位和堅強內固定是達到理想功能效果的基礎，康復鍛煉也是影響關節功能恢復的重要部分。跟骨與距骨的前跟、中跟、后跟關節面相關節組成距下關節的特殊解剖結構，骨折后影響跟骨周圍各個小關節的吻合，造成踝關節不同程度的功能障礙。術前、術后的長時間制動，會造成關節囊攣縮、肌肉萎縮以及骨質疏松等，產生踝關節僵硬和足部疼痛不適。據文獻報道［11］，術后盡早開始康復功能練習能降低術口感染率和促進踝關節功能恢復。相關研究表明［12］，康復鍛煉能促進腫脹消退和加速炎癥因子吸收，另外，主動的康復鍛煉能避免跟腱關節囊攣縮和避免踝關節粘連導致相鄰重要關節在各個軸向上的活動范圍的損傷，為術后的功能恢復提供良好的基礎。王海龍等采用消除腫脹、增加關節活動度訓練、增加肌肉力量訓練、本體感覺訓練和步態訓練等系統康復方案對22例跟骨骨折術后患者進行術后功能恢復的研究，最后得出系統康復治療對跟骨骨折術后的功能恢復有顯著療效，可降低損傷造成的殘疾［5］。本研究在術后早期，患者在康復醫師指導下漸進式進行踝關節屈伸、趾屈伸靜力性肌收縮練習、股四頭肌靜力性練習以及步態練習等康復鍛煉。從本研究結果看，兩組患者在進行康復鍛煉后踝關節功能均較治療前明顯改善，說明早期進行康復鍛煉是促進跟骨骨折術后踝關節功能恢復的有效治療方法。

熏洗療法歷史悠久，源遠流長，是指將藥物煎煮后，趁熱先用蒸氣熏療，待藥液降溫后，再用藥液洗浴全身或局部以治療疾病的一種方法，起到減輕或消除疼痛的作用。熏洗療法利用皮膚滲透作用使藥物通過毛細血管作用于病變組織，達到促進炎性因子的吸收、緩解疼痛以及減輕痙攣的作用?，F代藥理學研究表明［13-14］，中醫熏洗療法能產生熱效應，藥物有效成分透過皮膚進入人體，擴張血管而改善循環，從而減少靜脈瘀滯和腫脹消退，達到緩解疼痛和改善關節功能的作用。臨床研究表明［15］，溫經通絡、活血止痛類中草藥能改善血液循環和促進功能康復。溫經洗外用顆粒由吳茱萸、桂枝、丁香等溫經通絡類中草藥組成，功善溫經通絡止痛。本研究結果顯示，治療組踝關節活動度、Maryland足部評分以及臨床療效優良率明顯優于對照組，差異有統計意義，說明單純的康復鍛煉能夠一定程度地恢復踝關節功能，使患者功能評分改善，但其效果不如溫經洗外用顆粒聯合康復鍛煉效果顯著。

綜上所述，本次對溫經洗洗外用顆粒聯合康復鍛煉促進SandersⅣ型跟骨骨折術后踝關節功能恢復進行隨機對照臨床研究，結果表明該方法能夠更好地恢復踝關節功能，臨床療效顯著。

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