我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀及其對合理控制衛(wèi)生費用的作用研究

高穎，李麗清

衛(wèi)生費用大幅增長是當今世界各國都面臨的嚴峻問題，在我國也很突出。造成衛(wèi)生費用大幅增長的可能原因很多，從國家層面來看，國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的提高、政府衛(wèi)生支出的增加、各種衛(wèi)生政策的出臺等；從社會層面來看，人口結構的轉(zhuǎn)型、疾病譜的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療技術的進步等；從衛(wèi)生系統(tǒng)層面來看，醫(yī)療機構和設備的投入、基層衛(wèi)生人員的增多、醫(yī)生專業(yè)能力的提升及醫(yī)德的提高等［1］；從個人層面來看，家庭人均收入的增加、文化程度的提高、個人衛(wèi)生支出的增長等。衛(wèi)生總費用迅速增長將進一步加重國家、社會及個人的經(jīng)濟負擔，面對這個難題，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務顯得尤為重要，普及和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，是控制醫(yī)療費用過快增長，有效緩解 “看病難、看病貴”問題的重要手段。國內(nèi)外學者關于衛(wèi)生費用的研究逐步深入，從宏觀、中觀及微觀層面分別剖析衛(wèi)生政策、人口結構、社會轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟發(fā)展等對衛(wèi)生費用的影響，但發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務對于合理控制衛(wèi)生費用的作用的相關研究仍較為匱乏。本研究基于我國衛(wèi)生費用和社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀，探討發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務對合理控制衛(wèi)生費用的作用，為當前和未來合理分配和調(diào)控衛(wèi)生費用提供理論與實證支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究衛(wèi)生費用、GDP、社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量、人力資源數(shù)據(jù)、財政狀況、服務人次等數(shù)據(jù)均來源于2015年《中國衛(wèi)生總費用研究報告》、1978—2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》以及2014—2016年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法 本研究使用年均增長率來反映我國衛(wèi)生費用、社區(qū)衛(wèi)生服務衛(wèi)生費用、社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)、人力資源數(shù)等的平均增速和發(fā)展趨勢，計算公式為：

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010進行數(shù)據(jù)錄入和描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 我國衛(wèi)生費用的發(fā)展現(xiàn)狀 1978—2015年，我國衛(wèi)生費用由110.21億元上升至40 974.64億元，增加了40 864.43億元，年均增長率為17.35%。1978—2015年，我國GDP年均增長率約15.37%，低于衛(wèi)生費用17.35%的增長率（見圖1）；1978—2015年，中國衛(wèi)生費用占GDP的比重由3.02%上升至6.05%，呈穩(wěn)步增長趨勢（見圖2）。

圖1 1978—2015年我國GDP、衛(wèi)生費用增長率變化趨勢Figure 1 Trends of the growth rates of GDP and healthcare expenditure in China from 1978 to 2015

圖2 1978—2015年我國衛(wèi)生費用相對于GDP比重變化趨勢Figure 2 Trend of ratio of healthcare expenditure to gross domestic product in China during 1978—2015

2.2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的比重變化情況 2005—2014年，我國衛(wèi)生總費用、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、門診機構、城市醫(yī)院、縣醫(yī)院衛(wèi)生費用分別從9 204.14、72.53、1 107.93、4 695.61、690.11億元增至36 824.98、877.52、2 561.71、14 712.60、5 261.60億元，分 別 增 加 了 27 620.84、804.99、1 453.78、10 016.99、4 571.49億元，年均增長率分別為16.66%、31.92%、9.76%、13.53%、25.32%。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、門診機構、城市醫(yī)院、縣醫(yī)院衛(wèi)生費用占比從0.79%、12.04%、51.02%、7.50% 變 化 至 2.38%、6.96%、39.95%、14.29%，分別增加了1.59、-5.08、-11.07、6.79個百分點（見表1）。

2.3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀

2.3.1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量的發(fā)展趨勢 2010—2015年，我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站）數(shù)從32 739個增至34 321個，增加了1 582個，年均增長率為0.95%（見表2）。

2.3.2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源狀況 2010—2015年，我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員總數(shù)、注冊護士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、衛(wèi)生技術人員數(shù)分別從389 516、106 528、144 225、331 322 名增至 504 817、153 393、181 670、431 158名，增加了115 301、46 865、37 445、99 836名，年均增長率分別為5.32%、7.56%、4.72%、 5.41%。2010—2015年，我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構注冊護士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、衛(wèi)生技術人員數(shù)占比分別從27.35%、37.03%、85.06%變化至30.39%、35.99%、85.41%，分別增加了3.04、-1.04、0.35個百分點（見表3）。

2.3.3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政狀況 2010—2015年，我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構總收入、財政撥款、業(yè)務收入從805.4、185.2、574.8萬元增長至1 337.1、487.8、794.0萬元，分別增加了531.7、1 302.6、219.2萬元，年均增長率分別為10.67%、21.37%、6.67%。財政撥款、業(yè)務收入占比分別從23.0%、71.4%變化至36.5%、59.4%，增加了13.5、-12.0個百分點（見表4）。2.3.4 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務人次 2010—2015年，我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診人次、住院人次從34 740.4、218.1萬人次增長至55 902.6、305.5萬人次，分別增加了21 162.2、87.4萬人次，年均增長率為9.98%、6.97%；我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診人次、住院人次占所有醫(yī)療機構門急診人次、住院人次的比例分別從9.6%、5.5%增加至12.9%、7.6%，分別增加了3.3、2.1個百分點（見表5）。

表2 2010—2015年我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本情況（個）Table 2 Number of community health institutions in China from 2010 to 2015

表1 我國衛(wèi)生費用及其部分構成〔n（%），億元〕Table 1 Total national healthcare expenditure and its components in China from 2005 to 2014

表3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源狀況〔n（%），名〕Table 3 Manpower configuration in community health institutions in China from 2010 to 2015

3 討論

3.1 我國衛(wèi)生費用持續(xù)增加，社區(qū)衛(wèi)生服務衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的比重也有所增加 本研究結果顯示，2005—2014年，我國衛(wèi)生總費用、社區(qū)衛(wèi)生服務衛(wèi)生費用分別從9 204.14、72.53億元增至36 824.98、877.52億元，分別增加了27 620.84、804.99億元，年均增長率分別為16.66%、31.92%；社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生費用占比從0.79%增至2.38%，增加了1.59個百分點。說明我國衛(wèi)生費用持續(xù)增加的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的比重也有所增加，且社區(qū)衛(wèi)生服務衛(wèi)生費用年均增長率高于我國衛(wèi)生總費用、門診機構、城市醫(yī)院、縣醫(yī)院年均增長率。本研究結果顯示，2014年社區(qū)衛(wèi)生服務中心、城市醫(yī)院衛(wèi)生費用占比分別為2.38%和39.95%。說明雖然我國社區(qū)衛(wèi)生服務在穩(wěn)步發(fā)展，但是衛(wèi)生費用占比仍遠低于城市醫(yī)院，政府投入依然薄弱。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要矛盾表現(xiàn)為衛(wèi)生資源配置不合理、結構失衡、醫(yī)療費用增長過快［3］。影響醫(yī)療衛(wèi)生費用的原因有很多，涉及人口結構、經(jīng)濟水平、社會轉(zhuǎn)型、醫(yī)療政策、外部環(huán)境、衛(wèi)生技術等各個層面［4-6］。社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不僅有利于通過優(yōu)化醫(yī)療資源結構提高醫(yī)療資源公平與效率，更是有效控制我國衛(wèi)生費用不合理增長的重要抓手［7］。社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展能合理調(diào)整患者流向，有效緩解“看病難、看病貴”等問題，同時促使大醫(yī)院功能回歸，達到有效控制衛(wèi)生費用增長的目標。由于目前居民對社區(qū)衛(wèi)生服務認識可能不足，社區(qū)衛(wèi)生服務機構“六位一體”的功能并未真正有效實現(xiàn)，可能導致其衛(wèi)生費用占比和增加的百分點其實仍遠低于城市醫(yī)院。可以通過以改變居民就醫(yī)習慣為抓手，倡導居民就診一般性疾病、尋求康復及護理等診療服務時優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)療機構，重大疾病、疑難雜癥、多發(fā)病等去大醫(yī)院，形成的理性就醫(yī)觀念。同時改變“重治療、輕預防”的傳統(tǒng)治療觀念。

表4 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構收入情況Table 4 Revenue of community health institutions in China from 2010 to 2015

表5 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務人次及占所有醫(yī)療機構服務人次的比例Table 5 Workload of community health institutions and its occupation percentage in all medical institutions in China from 2010 to 2015

3.2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展迅速 本研究結果顯示，2010—2015年，我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)從32 739增至34 321個，增加了1 582個，年均增長率為0.95%；我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員總數(shù)、注冊護士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、衛(wèi)生技術人員數(shù)分別從389 516、106 528、144 225、331 322名增至504 817、153 393、181 670、431 158名，增加了115 301、46 865、37 445、99 836名，年均增長率分別為5.32%、7.56%、4.72%、5.41%。我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構總收入從805.4萬元增長至1 337.1萬元，年均增長率為10.67%。我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診人次、住院人次從34 740.4、218.1萬人次增長至55 902.6、305.5萬人次，年均增長率為9.98%、6.97%。說明我國社區(qū)衛(wèi)生服務，無論在機構設立、人力資源配備，還是在收入和服務人次方面，均發(fā)展迅速。1999年原衛(wèi)生部等發(fā)布《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》，指出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的重要意義、總體目標及基本原則，強調(diào)要加強政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的領導，健全社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)范化管理以及完善社區(qū)衛(wèi)生服務的配套政策［8］。在國家政策的推進和支持，各地區(qū)及醫(yī)療機構的共同努力下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展迅速。但目前仍存在優(yōu)質(zhì)資源向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務資源短缺、服務能力不強、不能充分滿足群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求等突出問題。可以通過強化功能定位，優(yōu)化組織結構，構建社區(qū)衛(wèi)生服務新體系，開展服務定價，健全補償機制，促進社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展［9］。

3.3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展對合理控制衛(wèi)生費用的作用分析

3.3.1 實施社區(qū)首診制度，完善分級診療制度，合理地控制衛(wèi)生費用增長 本研究結果顯示，2010—2015年，我國全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診人次、住院人次從34 740.4、218.1萬人次增長至55 902.6、305.5萬人次，年均增長率為9.98%、6.97%。社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)占所有醫(yī)療機構的比例分別增加了3.3、2.1個百分點。社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務人次和工作量的增加可有效緩解其他大型醫(yī)療機構的壓力，減少衛(wèi)生資源的浪費。我國社區(qū)衛(wèi)生服務衛(wèi)生費用比重的增加，也提示發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務可對合理控制衛(wèi)生費用發(fā)揮重要作用。社區(qū)首診制是分級診療制度的核心要素，對建立層次分明、分工合理的衛(wèi)生服務體系至關重要［10］。實施社區(qū)首診制度，完善分級診療制度，是合理調(diào)整患者就醫(yī)流向的有效手段，使得患者有序分流，減少大型醫(yī)療機構衛(wèi)生資源的浪費，同時減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔，合理地控制衛(wèi)生費用增長。

3.3.2 健全雙向轉(zhuǎn)診制度，理順各醫(yī)療機構的功能與職責，杜絕醫(yī)療資源的浪費 隨著生活水平逐漸提高，居民更加關心身體健康和生命安全問題，患者傾向于去設備齊全先進、醫(yī)生資質(zhì)高的大醫(yī)院就醫(yī)，導致“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”的倒金字塔狀況，造成衛(wèi)生費用嚴重浪費。而目前國際上相對成功的醫(yī)療資源配置結構是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構完成占比較大的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，大醫(yī)院完成占比較小的疑難重癥等，也就是美國、英國等一些發(fā)達國家現(xiàn)行的“金字塔”形醫(yī)療資源配置結構［11］。雙向轉(zhuǎn)診是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于受設備、技術等方面資源的限制，需要將一些無法確診的患者轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)療機構進行診斷、治療；而上級醫(yī)療機構將病情進入恢復期的患者轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行康復治療［12］。雙向轉(zhuǎn)診有效緩解了我國目前醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡等社會民生問題，促進健全雙向轉(zhuǎn)診制度，理順各醫(yī)療機構的功能與職責，杜絕醫(yī)療資源的浪費［13］。

3.3.3 提高居民健康意識，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的預防、保健功能，有效控制衛(wèi)生費用的不合理增長 加強居民的預防、保健及健康意識也是合理控制衛(wèi)生費用的有效手段之一。現(xiàn)階段，居民自身的健康教育意識較為薄弱，多數(shù)居民對常見隱性疾病以及慢性病缺乏深刻認識。慢性病逐漸成為我國城鄉(xiāng)居民生命健康的主要威脅，慢性病治療周期長，醫(yī)療支出大，不僅給居民家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，也加重了社會負擔。有研究顯示，慢性病患病率與人均衛(wèi)生費用呈線性正相關［14］。社區(qū)衛(wèi)生服務機構給居民提供免費的健康教育等方面的咨詢服務，提高群眾的健康意識，提升居民的自我保健水平，減少患病風險，對于控制衛(wèi)生費用的不合理增長起到重要作用。2006年2月《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》（國發(fā)〔2006〕10號），指出應將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。以婦女、兒童、老年人、慢性病患者等服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務［15］。

作者貢獻：高穎進行試驗設計與實施、資料收集、撰寫論文、成文并對文章負責；李麗清進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-12-06；修回日期：2018-03-27）

（本文編輯：石敏杰）