基于文獻計量學的國際全科醫學研究熱點分析

宮雪，楊穎，于曉松

全科醫學是一門面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會科學等于一體的綜合學科，是為居民提供基本醫療保健服務，以解決社區常見健康問題為目的的基層醫療［1］。國外的全科醫學開展較早，學科發展和隊伍建設已相對成熟；但我國的全科醫學起步較晚，全科醫學的學科定位尚不十分明確，關于全科醫學的系統性研究也相對較少［2］。因此，對于我國全科醫師以及相關領域研究者和決策者而言，了解當前國際全科醫學的研究熱點和發展前沿，具有十分重要的意義。文獻計量學研究是采用定量化方法對文獻特征進行分析和處理，可以在一定程度上反映出當前學科的研究現狀和前沿。本文采用情報學領域中的知識圖譜可視化和共詞分析方法對PubMed數據庫中收錄的全科醫學領域的文獻進行分析，以了解國外全科醫學的研究熱點和發展前沿，從而為今后我國全科醫學的發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2017-06-19，采用計算機檢索PubMed數據庫中與全科醫學相關的文獻。檢索策略為：“general practitioners”〔MeSH Term〕OR“general practice”〔MesH Term〕OR“physician，family”〔MesH Term〕OR“family practice”〔MeSH Term〕。檢索時間限定為2016—2017年，語種限定為英文，文獻類型限定為Journal Article和Review。

1.2 文獻篩選 由2名研究員同時獨立進行文獻檢索和篩選，閱讀獲得文獻的題目與摘要，排除明顯不符合標準的文獻，重復發表文獻僅保留1篇。對2名研究員的篩選結果進行交叉核對，如有分歧通過討論或由第3方決定達成一致。

1.3 資料整理和分析 記錄納入文獻的發表期刊及其綜合影響因子；根據美國國立醫學圖書館創建和維護的《醫學主題詞表》，在合格文獻中，選取能表達文章核心的主題詞（主要主題詞）。（1）采用書目信息共現挖掘系統（BICOMB）［3］對納入文獻的來源期刊、主要主題詞進行頻次統計。根據信息科學中的h指數原理，選取高頻（本文為頻次≥20次）主要主題詞進行共現分析，采用Ucinet 6.199軟件中的 NetDraw 2.081繪制高頻主要主題詞共現網絡分析圖。（2）采用gCLUTO 1.0軟件對高頻主要主題詞進行聚類分析。聚類算法是把數據分成有意義或有用的組（類別），從而達到組內相似性最大、組間差異性最大。雙聚類指實現行與列的同時聚類，對稀疏矩陣尤其有效，也可實現利用類內描述度高的文獻來標注聚類，提高了標注的客觀性［4］。本文采用重復二分法，最優化函數選擇I2，相似系數選擇余弦函數，聚類數據設為7類，其余參數選擇默認。

2 結果

2.1 發表期刊情況 共納入合格文獻952篇，分別發表在326種期刊上。其中，載文量≥10篇的期刊16種（4.9%），除FP Essentials、Education for Primary Care為非美國《科學引文索引》（SCI）期刊外，其余均為SCI期刊。載文量≥10篇的期刊見表1。

表1 載文量≥10篇的期刊信息Table 1 Journals publishing 10 or more articles related to general practice

2.2 主要主題詞分布情況 952篇文獻共包含1 083個主要主題詞，總頻次為4 067次，其中高頻主要主題詞共21個，累計頻次為1 524次，累計頻率為37.5%。高頻主要主題詞情況見表2。

表2 高頻主要主題詞（頻次≥20次）情況Table 2 Major high-frequency（used 20 or more times） key words in the field of general practice research

2.3 高頻主要主題詞共現分析 對21個高頻主要主題詞構建21×21共現矩陣，2個高頻主要主題詞同時出現的頻次排在前5位的分別為全科/家庭醫師+醫務工

作者的態度61次、全科/家庭醫學+初級衛生保健57次、全科/家庭醫生+初級衛生保健57次、全科/家庭醫學+醫師診療模式37次、全科/家庭醫師+醫師診療模式35次。全科/家庭醫學、全科/家庭醫師、初級衛生保健位于共現網絡的中心位置，處于中心位置周圍的主題詞主要包括醫務工作者的態度、轉診和會診、醫師診療模式（見圖1）。

圖1 高頻主要主題詞（頻次≥20次）的共現網絡分析Figure 1 Co-occurrence network analysis of major high-frequency key words

2.4 高頻主要主題詞的雙聚類分析 結果顯示，國際全科醫學研究主要涉及7個主題。主題1：全科醫師的健康相關知識及態度和行為研究；主題2：緊急入院（急診入院）與全科醫療服務；主題3：全科醫師在腫瘤患者診斷及治療過程中的角色作用；主題4：全科住院醫師的能力培養；主題5：全科醫療中慢性病的篩查以及患者的接受程度；主題6：醫學院校全科醫學教育；主題7：全科醫師診療過程中抗生素處方用藥情況及相關培訓（見圖2）。

圖2 高頻主要主題詞的可視化矩陣Figure 2 Biclustering analaysis and mountain visualization of major highfrequency key words

3 討論

3.1 全科醫師的健康相關知識及態度和行為研究 詮釋該熱點的主題詞有：健康知識，態度，實踐、全科/家庭醫師、醫務工作者的態度。全科醫生工作在社區可以更多地宣傳、普及和推廣一些健康理念，通過這些工作來減少疾病的發生，或者把一些疾病控制在早期。所以，全科醫生對于健康知識的掌握、態度和行為在診療過程中就顯得尤為重要。WELLARD等［5］的研究發現，全科醫生在診療過程中并沒有常規地詢問患者的飲酒量并給出建議，大多數的全科醫生只是寬泛地了解飲酒是癌癥的危險因素，但對于因果機制和最近的研究進展了解甚少。HOUENASSI等［6］的調查結果顯示，全科醫生對于高血壓的相關知識明顯不足，治療過程并未遵照最新的國際臨床指南。

3.2 緊急（急診入院）與全科醫療服務 全科醫療服務詮釋該熱點的主題詞有：急診室，醫院、衛生服務易得程度、初級衛生保健。該主題主要集中探討初級衛生保健（基層醫療）或全科醫療的獲得與患者的緊急入院是否相關。社區衛生服務可以成為急診醫療服務體系的前沿，通過完善社區衛生服務，使得社區衛生服務可及性提高，從而一定程度上緩解大醫院的“看病難”問題。FLEETCROFT等［7］對英國2010—2011年哮喘患者緊急入院數據進行了橫斷面分析，根據患者自述獲得7項全科醫療服務措施情況進行綜合評分，發現具有較高的綜合分數的患者入院率較低。提示應考慮改善基層醫療的可及性，作為幫助預防哮喘患者緊急入院的一種可能方式。VAN DEN BERG等［8］對34個國家（31個歐洲國家以及澳大利亞、新西蘭和加拿大）的60 991名患者和7 005名全科醫師進行調查，發現良好的初級衛生保健的可獲得性和連續性可以減少患者的緊急入院情況。TURBITT等［9］研究顯示，增強兒童初級衛生保健的連續性可減少其緊急入院次數。

3.3 全科醫師在腫瘤患者診斷及治療過程中的角色作用 詮釋該熱點的主題詞有：腫瘤、轉診和會診、醫生病人關系。該主題探討全科醫師在腫瘤患者診斷、治療及護理過程中應當發揮的角色作用。腫瘤的預防、發現、診斷、治療、復發、隨訪以及心理上的康復等都是腫瘤患者所要面臨的問題，而這些都不是哪一個專科所能一并解決的。全科醫學卻能協調各個方面，在腫瘤的防治工作中起著極為重要的作用。SUIJA等［10］觀察到腫瘤患者雖然對全科醫師的工作很滿意，但更喜歡與腫瘤醫師討論腫瘤相關問題。患者的主要問題是缺乏關于自身疾病的合適的信息渠道以及醫生不是十分充分地表述。盡管治療過程中應以腫瘤治療為中心，但全科醫師也應與患者積極溝通，了解患者的健康狀況。MENDONCA等［11］對罕見癌癥患者轉診前全科醫生的問診情況進行了調查。如果癌癥患者在初級醫療中經歷多次診斷前問診，將導致專科醫生檢查和診斷延后。研究發現不同罕見癌癥的轉診前問診數量不同。罕見癌癥患者的轉診前問診頻率顯示了中度到高度的診斷難度，這一發現能夠引導新型診斷干預的發展和罕見癌癥患者癥狀的安全篩查方法。CHARBONNIER等［12］研究顯示，很少有全科醫師接受過老年病學或老年腫瘤學的培訓，但其十分愿意接受此類培訓。BARISIC等［13］發現不同地區的全科醫師在直接獲得癌癥診斷檢查結果和專科醫師的建議的時間有明顯差異，可以通過縮短這些等待時間，進而縮短癌癥診斷評估時間。

3.4 全科住院醫師的能力培養 詮釋該熱點的主題詞有：臨床工作能力、教育，醫學，研究生、實習醫師和住院醫師職務。住院醫師培養對醫師的成長至關重要。英國、美國、澳大利亞等國家已經建立了適合各自國情的較為成熟的全科醫師培養制度，我國的全科醫師規范化培訓尚處于探索階段。照顧、護理患者不僅僅涉及醫學知識，還涉及心理學、社會學等問題，這對于住院醫師來說并非容易的事。OSBORN等［14］開發了一項為期1個月的課程，重點培養住院醫師的11個方面的核心能力，集中在4個主要方面，分別是了解復雜患者的情況的能力、以患者為中心的交流溝通能力、組織能力、與社區資源聯系的能力。通過這些課程學習，既提高了住院醫師自身能力，也增強了獨立處理復雜情況的自信心。為使家庭住院醫師掌握評定和處理傷口的能力，WILLIAMS等［15］制定了結構化的理論教學課程。該課程包括跨學科教學部分以及1個月的老年病學科的輪轉。課程結束后，在臨床創口評定、病因診斷、危險因素及治療方案等方面，對住院醫師進行能力測評。

3.5 全科醫療中慢性病的篩查以及患者的接受程度詮釋該熱點的主題詞有：糖尿病，2型、普查、病人接受衛生保健的程度。慢性病篩查是全科醫師一項非常重要的工作，對于早期發現潛在危險人群具有重要的社會意義。對社區居民進行慢性病篩查的意愿和行為的調查，可為今后的慢性病篩查工作提供依據。在澳大利亞，糖尿病視網膜病變是導致可預防性失明的主要原因。超過50%的增生性糖尿病視網膜病變患者沒有接受及時的治療。基于全科診療模式下的糖尿病視網膜篩查可對病變進行有效的隨訪［16］。WINKLEY等［17］對新診斷出2型糖尿病的人群是否愿意參加教育課程的情況進行了調查，發現較少人愿意參加此類課程，愿意參加的人中大多是女性和糖化血紅蛋白較低的非吸煙者。MAGIN等［18］對全科診所的患者是否愿意接受癥狀前的阿爾茨海默病篩查以及愿意接受何種篩查方式進行了調查。大多數都希望知道自己是否患有阿爾茨海默病，但更愿意接受無創型的檢查，如問卷調查、醫師查體和血液檢查，而較反對顱腦影像檢查及腰椎穿刺方式。

3.6 醫學院校全科醫學教育 詮釋該熱點的主題詞有：全科/家庭醫學、學生，醫科、鄉村衛生服務。AYUSO-RAYA等［19］調查了醫學院校本科生對于選擇全科醫學作為職業選擇的看法和態度，被調查者中只有少數學生愿意選擇全科醫學專業。SEIF-FARSHAD等［20］提出醫學職業（專業）精神是臨床醫生能力中非常重要的一方面，但在許多國家的醫學生課程中并沒有職業精神方面的課程。通過分層抽樣方式抽取在醫院中工作的實習生、住院醫師、醫師和教授，調查其關于醫學專業精神的了解程度。調查結果并不樂觀，但這并不代表其缺乏職業道德。OSSAI等［21］調查了學生對于該項課程的滿意度，包括總體滿意度以及對于指導教師、知識、情感學習、臨床技能、教學反饋等方面的滿意度。

3.7 全科醫師診療過程中抗生素處方用藥情況及相關培訓 濫用抗菌藥會對人類健康構成嚴重威脅，如何合理使用抗菌藥，是包括全科醫師在內的所有醫師需要面對的問題。GULLIFORD等［22］探討了全科診所中較少使用抗生素處方治療自限性呼吸道感染是否可以降低肺炎、扁桃體周圍膿腫、乳突炎、膿胸、腦膜炎、顱內膿腫以及勒米埃綜合征的發病率。主要暴露點為每個全科診所的呼吸道感染（RTI）進行標準化比例的抗生素處方，以及每1000名注冊的尿路感染患者的抗生素處方率。研究結果提示全科診所應采取一項政策以減少抗生素處方治療RTI，因為這可能會使可治療的肺炎和扁桃體周圍膿腫的發病率略有增加，而乳突炎、積膿、細菌性腦膜炎、顱內膿腫或勒米埃綜合征的患病率沒有增加的可能性。LITTLE等［23］分析了全科醫師不同的抗生素處方方法對于16歲以上下呼吸道感染人群的影響，發現治療相對簡單的下呼吸道感染時，即時的抗生素處方或許不會降低住院率或死亡率，延遲的抗生素處方或許效果更好。FERRAT等［24］研究表明，針對全科醫師開展關于呼吸道感染的抗生素治療的教育研討班，在4年半后對抗生素的使用有明顯減少。

綜上所述，本研究采用文獻計量法、知識圖譜可視化方法和雙聚類分析方法，對2016—2017年PubMed數據庫中收錄的有關全科醫學的論文進行分析，得到7個研究熱點。通過這些方法，能夠較為清晰地看出當前國際全科醫學的研究熱點和前沿，旨為我國全科醫學及相關領域的研究者和決策者提供一定的借鑒和參考作用。

作者貢獻：宮雪進行文章的構思與設計、數據收集、數據整理、撰寫論文；楊穎進行數據的整理、分析；于曉松進行研究的可行性分析、文章質量控制及審校。

本文無利益沖突。

［1］于曉松，季國忠.全科醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2016.

［2］葛運運，徐靜，周亞夫，等.我國全科醫學發展歷史與現狀分析［J］.中國全科醫學，2013，16（7）：2201-2203.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.07.004.GE Y Y，XU J，ZHOU Y F，et al.History and present situation of development of general practice in China［J］.Chinese General Practice，2013，16（7）：2201-2203.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.07.004.

［3］崔雷，劉偉，閆雷，等.文獻數據庫中書目信息共現挖掘系統的開發［J］.現代圖書情報技術，2008，29（8）：70-75.DOI：10.3969/j.issn.1003-3513.2008.08.013.CUI L，LIU W，YAN L，et al.Development of a text mining system based on the co-occurrence of bibliographic items in literature databases［J］.New Technology of Library and Information Service，2008，29（8）：70-75.DOI：10.3969/j.issn.1003-3513.2008.08.013.

［4］方麗，崔雷.利用雙聚類算法探測學科前沿及知識基礎——以h指數研究領域為例［J］.情報理論與實踐，2014，37（11）：55-60.FANG L，CUI L.Biclustering analysis in detecting research fronts and intellectual base：a case study of h-index［J］.Information Studies：Theory & Application，2014，37（11）：55-60.

［5］WELLARD L，CORSINI N，HUGHES C.Discussing alcohol and cancer with patients：knowledge and practices of general practitioners in New South Wales and South Australia［J］.Aust Fam Physician，2016，45（8）：588-593.

［6］HOUENASSI M D，CODJO L H，DOKOUI D，et al.Management of arterial hypertension in Cotonou City，Benin：general practitioners' knowledge，attitudes and practice［J］.Cardiovasc J Afr，2016，27（4）：e1-6.DOI：10.5830/CVJA-2015-094.

［7］FLEETCROFT R，NOBLE M，MARTIN A，et al.Emergency hospital admissions for asthma and access to primary care：crosssectional analysis［J］.Br J Gen Pract，2016，66（650）：e640-646.DOI：10.3399/bjgp16X686089.

［8］VAN DEN BERG M J，VAN LOENEN T，WESTERT G P.Accessible and continuous primary care may help reduce rates of emergency department use.An international survey in 34 countries［J］.Fam Pract，2016，33（1）：42-50.DOI：10.1093/fampra/cmv082.

［9］TURBITT E，FREED G L.Regular source of primary care and emergency department use of children in Victoria［J］.J Paediatr Child Health，2016，52（3）：303-307.DOI：10.1111/jpc.13027.

［10］SUIJA K，KORDEMETS T，ANNUK K，et al.The role of general practitioners in cancer care：a mixed method design［J］.J Cancer Educ，2016，31（1）：136-141.DOI：10.1007/s13187-015-0834-z.

［11］MENDONCA S C，ABEL G A，LYRATZOPOULOS G.Pre-referral GP consultations in patients subsequently diagnosed with rarer cancers：a study of patient-reported data［J］.Br J Gen Pract，2016，66（644）：e171-181.DOI：10.3399/bjgp16X683977.

［12］CHARBONNIER C，MARILIER S，DABAKUYO S，et al.Assessment of the interest of the geriatric oncology consultation among French general practitioners［J］.J Geriatr Oncol，2016，7（1）：47-52.DOI：10.1016/j.jgo.2015.10.184.

［13］BARISIC A，KISH M，GILBERT J，et al.Family physician access to and wait times for cancer diagnostic investigations：regional differences among 3 provinces［J］.Can Fam Physician，2016，62（10）：e599-607.

［14］OSBORN J，RAETZ J，HUNTINGTON J，et al.A curriculum on care for complex patients：resident perspectives［J］.Fam Med，2016，48（1）：35-43.

［15］WILLIAMS E M，DEERING S.Achieving competency in wound care：an innovative training module using the long-term care setting［J］.Int Wound J，2016，13（5）：829-832.DOI：10.1111/iwj.12388.

［16］CROSSLAND L，ASKEW D，WARE R，et al.Diabetic retinopathy screening and monitoring of early stage disease in Australian general practice：tackling preventable blindness within a chronic care model［J］.J Diabetes Res，2016，8405395.DOI：10.1155/2016/8405395.

［17］WINKLEY K，STAHL D，CHAMLEY M，et al.Low attendance at structured education for people with newly diagnosed type 2 diabetes：general practice characteristics and individual patient factors predict uptake［J］.Patient Educ Couns，2016，99（1）：101-107.DOI：10.1016/j.pec.2015.08.015.

［18］MAGIN P，JURATOWITCH L，DUNBABIN J，et al.Attitudes to Alzheimer's disease testing of Australian general practice patients：a cross-sectional questionnaire-based study［J］.Int J Geriatr Psychiatry，2016，31（4）：361-366.DOI：10.1002/gps.4335.

［19］AYUSO-RAYA M C，ESCOBAR-RABADáN F，LOPEZTORRES-HIDALGO J，et al.Predictors for choosing the specialty of family medicine from undergraduate knowledge and attitudes［J］.Sao Paulo Med J，2016，134（4）：306-314.DOI：10.1590/1516-3180.2015.02581002.

［20］SEIF-FARSHAD M，BAZMI S，AMIRI F，et al.Knowledge of medical professionalism in medical students and physicians at Shahid Beheshti University of Medical Sciences and affiliated hospitals-Iran［J］.Medicine（Baltimore），2016，95（45）：e5380.DOI：10.1097/MD.0000000000005380.

［21］OSSAI E N，AZUOGU B N，UWAKWE K A，et al.Are medical students satisfied with rural community posting?A survey among final year students in medical schools of south-east Nigeria［J］.Rural Remote Health，2016，16（1）：3632.

［22］GULLIFORD M C，MOORE M V，LITTLE P，et al.Safety of reduced antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care：cohort study using electronic health records［J］.BMJ，2016，354：i3410.DOI：10.1136/bmj.i3410.

［23］LITTLE P，STUART B，SMITH S，et al.Antibiotic prescription strategies and adverse outcome for uncomplicated lower respiratory tract infections：prospective cough complication cohort（3C）study［J］.BMJ，2017，357：j2148.DOI：10.1136/bmj.j2148.

［24］FERRAT E，LE BRETON J，GUéRY E，et al.Effects 4.5 years after an interactive GP educational seminar on antibiotic therapy for respiratory tract infections：a randomized controlled trial［J］.Fam Pract，2016，33（2）：192-199.DOI：10.1093/fampra/