北京市朝陽區社區衛生服務中心衛生財政資金投入產出效率分析

師偉，符青遠，孫靈利，孟亞蘋，宋爽，吳欣*

社區衛生服務作為我國城市衛生服務體系改革的重要突破口，發揮著重要作用，是實現人人享有健康保障的基礎環節。我國的社區衛生服務工作雖然啟動較晚，但近年來呈現出良好的發展態勢，對于促進我國健康事業的可持續發展發揮著極其重要的作用［1］。但在客觀上，由于各地社會經濟發展狀況以及醫療服務環境的不同，導致社區衛生服務機構發展并不均衡，部分機構服務質量不高，運行效率低下［2］。因此了解社區衛生服務機構的配置效率及投入產出情況，使有限醫療衛生資源能夠發揮其最大效用，不但可以促進城市社區衛生服務的進一步深化發展，提供有利的信息，而且可以為衛生行政部門制定衛生政策提供參考［3-4］。朝陽區2015年共有44家社區衛生服務中心，運行社區衛生服務站近200家，作為北京市面積最大、人口最多的一個城區，其轄區城鄉二元結構突出，區域內經濟發展不平衡，居民社區衛生服務需求呈現多樣化的趨勢，不同的社區衛生管理模式應運而生。按照財政補貼方式的不同，朝陽區社區衛生服務中心管理模式主要有兩種，分別為財政統籌模式（收支兩條線運營方式，其運營收入上繳財政，支出全部由政府負擔）和社管統籌模式（政府承擔其編制人員經費的70%、公共衛生經費補貼及藥品零差率補貼，運營收入不上繳區財政）［5］。對北京市朝陽區社區衛生財政資金進行投入產出效率分析是保證財政資金有效利用和實現社區衛生服務中心科學發展的必然要求。本研究在構建社區衛生財政資金投入產出指標體系的基礎上，基于北京市朝陽區社區衛生服務中心2015年相關指標的數據，采用數據包絡分析（data envelopment analysis，DEA）法分析社區衛生財政資金的投入產出效率，為進一步提高社區衛生財政資金配置效率和運營效率提供證據支持及改進建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以北京市朝陽區30家政府財政資金支持的社區衛生服務中心為研究對象，分別用C1～C30表示，其中20家為財政統籌類中心，10家為社管統籌類中心。本研究數據均來源于北京市朝陽區社區衛生服務管理中心內部提供的2015年相關統計數據，主要包括社區衛生服務中心的基本公共衛生經費投入、人力成本、藥品零差率補貼、公用經費、在崗職工總數、業務用房面積、公共衛生服務工作量、醫療服務工作量、服務質量綜合評分等數據。

1.2 研究方法

1.2.1 投入產出指標的選取 本文對指標的選取遵循“核心性、代表性、確定性、獨立性及敏感性”原則，旨在反映政府對中心相關的人、財、物等方面的投入，以及機構的主要服務產出［6］。根據《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）要求，社區公共醫療衛生的定位是公益性的，不以營利為目的?；谏鲜鲈瓌t，并結合大量文獻，由朝陽區衛生計生委、朝陽區社區衛生服務管理中心、北京中醫藥大學組成的本課題研究小組初步擬定常用的投入和產出指標、遴選咨詢專家、編制專家咨詢表、組織咨詢活動并對結果進行統計分析。共選取了5位朝陽區衛生部門工作人員、10位社區衛生服務機構負責人及5位研究社區衛生領域的學者作為咨詢對象。于2016年7月根據德爾菲法的流程，通過郵箱的方式發放和回收問卷，進行專家咨詢。共進行了2輪專家咨詢，經過2輪打分和對結果進行統計分析，最終選取了3項投入指標和3項產出指標。其中，投入指標分別為經費投入（包括基本公共衛生經費投入、人員工資投入、藥品零差率補貼、公用經費）、在崗職工總數、業務用房面積；產出指標分別為公共衛生服務工作量、醫療服務工作量、服務質量綜合評分（2015年社區衛生服務管理中心對30家社區衛生服務中心進行的服務質量考核得分，主要包括醫療質量、公共衛生工作質量、日常管理、真實性、滿意度等條目，滿分為100分）。

1.2.2 服務當量法 服務當量法是醫療服務項目成本核算過程中的重要技術方法?？紤]到醫療服務項目成本構成復雜并且種類繁多，對所有項目成本逐一核算不太可能，因此采用服務當量法對社區衛生服務項目所涉及要素進行標準化處理［7-9］，成為朝陽區對社區衛生服務中心工作量考核的主要方式。本研究公共衛生工作主要由慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心?。?、老年人健康管理、預防接種、孕產婦健康管理、兒童健康管理、重性精神疾病患者管理、中醫藥健康管理、其他國家基本公共衛生項目（傳染病、健康教育、結核病患者健康管理、城鄉居民健康檔案管理、衛生計生監督協管服務）等組成；醫療工作主要包括全科門診、中醫門診、康復門診、婦產科門診、基本診療口腔科門診等。各服務項目的當量值計算公式為：工作當量=工作時間系數×權重1+技術含量系數×權重2+工作難度系數×權重3+工作風險系數×權重4……，各項服務工作量=工作當量×服務人次。公式中各項系數和權重是通過現場觀察、對工作人員進行問卷調查、召開多輪中心負責人和專家研討會確定的，因此數據真實準確并具備一定合理性。服務當量法考慮各種服務需要的時間、復雜程度、技術難度等因素，標準量化各個服務項目，以盡可能地保證既準確全面地體現了各中心的產出，同時分析結果也更具科學性。

1.2.3 DEA DEA是運用線性規劃方法構建觀測數據的非參數分段曲面，然后相對于其中的前沿面來計算效率的一種方法，前沿面為具有可比性的同類型單位的最佳效率值。通過對比各家單位效率值與最佳效率值的差距，可以為單位管理者明確低效率的原因，提供改進建議［10］。DEA方法中的兩種常見模型為規模報酬不變（CCR）模型和規模報酬可變（BCC）模型。CCR模型是基于規模報酬不變（CRS），測算綜合技術效率；BCC模型是基于規模報酬可變（VRS），測算純技術效率，利用純技術效率可以將規模效率從CCR 模型所求的技術效率中分離出來，從而更能清楚地區分純技術效率或規模效率所造成的影響。其中，綜合技術效率=純技術效率×規模效率，綜合技術效率=1，表示決策單元相對有效，該中心在有效生產前沿面上，且處于理想規模，值越低綜合技術效率越差。純技術效率=1，表示該中心在衛生人力、經費等一定時達到了最大產出，或產出量一定時中心使用了最少的人力、經費，值越低技術效率越差。規模效率=1，表示規模有效，在當前規模下該中心的投入產出比已經達到最佳；規模效率＜1，表示規模無效［10］。

由于醫療市場是一個非完全競爭市場，并且醫院自身受外部環境和財務狀況影響，并不存在一個不變的最優規模［11］，考慮到衛生系統一般是在既定的財政預算和人員投入約束條件下，盡可能提高系統產出水平。非DEA有效單元根據相應的DEA有效單元進行投影即可實現相對有效，因此采用基于可變規模報酬的產出導向的BCC模型，通過投影分析，可得出非有效決策單元投入指標冗余值（冗余率=冗余值/總投入值）和產出指標的改進值，改進值為達到DEA有效的目標值和原始值的差值。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據錄入及統計學分析，采用Deap 2.1軟件進行DEA模型實證分析。采用K-S正態分布檢驗驗證數據是否呈正態分布，非正態分布的計量資料采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 財政統籌類社區衛生服務中心財政資金投入產出效率 2015年北京市朝陽區20家財政統籌類中心綜合技術效率、純技術效率、規模效率平均值分別為0.952、0.996、0.956。其中10家（50.0%）社區衛生服務中心綜合技術效率均為1.000，衛生服務有效，且處于規模報酬不變狀態。其余10家（50.0%）社區衛生服務中心綜合技術效率均＜1.000，衛生服務無效，且均處于規模報酬遞減狀態（見表1）?；贐CC模型，對非純技術有效的5家社區衛生服務中心進行投影分析，結果顯示，5家中心均存在投入冗余，經費投入冗余率為0.24%，在崗職工總數冗余率為0.81%，業務用房面積冗余率為4.69%；在投入不變的情況下，這5家社區衛生服務中心均需增加公共衛生服務工作量、醫療服務工作量，同時提高服務質量綜合評分，改進值分別為11 371、73 072、1.60分。

2.2 社管統籌類社區衛生服務中心財政資金投入產出效率 2015年北京市朝陽區10家社管統籌類中心綜合技術效率、純技術效率、規模效率平均值分別為0.926、0.980、0.943。其中5家（50.0%）社區衛生服務中心綜合技術效率均為1.000，衛生服務有效，且處于規模報酬不變狀態。其余5家（50.0%）社區衛生服務中心綜合技術效率均＜1.000，衛生服務無效，且均處于規模報酬遞減階段（見表2）?；贐CC模型，對非純技術有效的4家社區衛生服務中心進行投影分析，結果顯示，4家中心均存在投入冗余，經費投入冗余率為10.00%，在崗職工總數冗余率為12.61%，業務用房面積冗余率為24.66%。在投入不變的情況下，這5家社區衛生服務中心均需增加公共衛生服務工作量、醫療服務工作量，同時提高服務質量綜合評分，改進值分別為81 989、590 544、4.75分。

2.3 財政統籌類和社管統籌類社區衛生服務中心財政資金投入產出效率比較 K-S正態分布檢驗分析顯示，綜合技術效率（P=0.028）、純技術效率（P＜0.001）、規模效率（P=0.036）均呈非正態分布。對于非正態分布的3類效率、將規模報酬狀態視為有序分類資料，均采用非參數Mann-WhitneyU檢驗，結果顯示，財政統籌類和社管統籌類社區衛生服務中心綜合技術效率（Z=-0.423，P=0.672）、純技術效率（Z=-1.194，P=0.233）、規模效率（Z=-0.282，P=0.778）、規模報酬狀態（Z=0.001，P=0.999）比較，差異無統計學意義。

3 討論

本研究結果顯示，2015年北京市朝陽區20家財政統籌類中心綜合技術效率、純技術效率、規模效率平均值分別為0.952、0.996、0.956，其中10家社區衛生服務中心衛生服務有效。10家社管統籌類中心綜合技術效率、純技術效率、規模效率平均值分別為0.926、0.980、0.943，其中5家衛生服務中心衛生服務有效，且均處于規模報酬不變狀態。各衛生服務中心綜合技術效率、純技術效率、規模效率均值均高于0.900，總體處于較高水平。15家社區衛生服務中心達到DEA有效，說明此類機構在現有的衛生資源投入下，已經達到了最大產出，資源利用水平及規模效率達到最優。

本研究結果顯示，財政統籌類和社管統籌類社區衛生服務中心綜合技術效率、純技術效率、規模效率、規模報酬狀態比較無明顯差異。與財政統籌中心各項效率指標相比，社管統籌中心存在與財政統籌中心相同的問題——純技術效率和規模效率均較低，因此社管統籌中心既需要技術改進，也需要資源的合理組合。

兩類中心的純技術效率均值高于規模效率均值，表明規模效率相對較低是影響兩類中心綜合技術效率的主要原因。財政統籌中心C14、C28、C10、C6、C9及社管統籌中心C30共6家社區衛生服務中心均是由于規模效率小于1導致總體技術效率無效，可見這種現象在財政統籌類中心更為明顯。這可能與該類中心收支兩條線的運營模式有關，政府應在承擔財政統籌類中心運營成本費用的同時，可進一步研究各類資源的合理組合，提高工作人員積極性，確保資源的充分運用。

表1 20家財政統籌類社區衛生服務中心財政資金投入產出效率Table 1 Input-output efficiency of 20 CHSCs receiving two-separate-line management for revenue and expenditure

表2 10家社管統籌類社區衛生服務中心財政資金投入產出效率Table 2 Input-output efficiency of 10 CHSCs receiving partial-subsidy management

通過投影分析表明，所有非純技術有效的中心均存在不同程度的投入冗余和產出不足。投入方面，兩類中心的業務用房有效利用率均較低，尤其是社管統籌類中心，這可能與近期政府加大對中心房屋、病床等改建擴建有關，此類投入的效果具有時滯性；其次是人員有效利用率較低，由于人員投入冗余與產出不足現象并存，所以這可能與工作人員的積極性有關，與中心的激勵政策相關，應完善激勵政策，及時有效地提高工作人員積極性。產出方面，兩類中心均出現醫療工作量需增加值遠高于公共衛生工作量的情況，可能與朝陽區對中心的績效考核中，相對注重公共衛生服務考核有關，因此需改進績效考核方案，引導中心采取措施，在保證公共衛生工作量高效開展的條件下注重醫療工作量的提高。

4 建議

4.1 DEA無效社區衛生服務中心的投入產出效率有待提高 2015年朝陽區兩類社區衛生服務中心的衛生財政經費投入產出總效率均較高，說明中心總體投入資源有效利用率較高，但對于部分DEA無效中心，且處于規模效率遞減狀態，尤其是中心C5、C19、C29規模效率相對較低，應分析確定中心規模效率降低的主要影響因素，借鑒其他規模有效中心的管理經驗，減少冗余，把建設規模、人員配備及設備配備標準化，或創新投入機制，調整規模結構，如利用剩余的投入開發特色醫療等，以提高整體效率。

4.2 注重增加醫療工作量和提高工作效率 本研究結果顯示，在改進效率方面，2015年朝陽區社區衛生服務中心的醫療工作量產出不足較顯著，尤其是中心C5、C20、C22。針對醫療服務量不足的問題，主要是由于部分社區衛生服務機構缺少必要醫療設備，居民對社區醫務人員技術水平的不信任導致，因此應加強對社區醫生的技術培訓及宣傳，邀請專家到社區，以吸引更多患者到社區就診；其次需盡快完善社區首診制和社區衛生服務中心與綜合醫院的雙向轉診制度，例如提高社區醫保報銷標準，吸引患者首診在社區，康復回社區，避免雙向轉診“上轉容易、下轉難”阻礙中心的發展［12］。王高玲等［2］曾提出應完善報銷政策、加強全科醫生隊伍建設、提高診療技術水平、完善基本藥物配置及雙向轉診等配套措施引導居民就醫行為，根據社區衛生服務中心“六位一體”的基本職能以及新醫改政策的引導作用，基本醫療服務社會需求的逐步增加，社區衛生服務中心醫療技術能力的提升具有一定的社會意義，因此要注重對社區衛生服務中心基本醫療工作量的考核，增加醫療投入，以增加醫療工作量。

4.3 提高社區人力資源利用率 人力資源利用效率的提高與人員工作積極性有關?；鶎俞t務人員工資較低，積極性不高，非有效社區衛生服務中心首先要提高工作人員的業務素質，如對在職人員進行繼續教育與技能培訓，加強對社區衛生服務機構的相關績效考核［2，8，13-14］，建立激勵約束制度提高社區衛生服務機構提供公共衛生服務的積極性，通過一系列人事優惠政策和措施吸引并留住優秀人才，走內涵式發展道路［15］。如今北京市在新醫改中實施醫事服務費、提高體現醫務勞動價值的收費項目以及加強對社區醫生的培訓進修等措施必將促進社區醫務人員對工作的積極性。

4.4 政府需進一步加強對醫療衛生資源的統籌管理對于投入冗余、產出不足并存的中心，政府應基于合理需求和公平與效率并重的基礎上，調整衛生資源在全區的配置，避免“有的不需要，需要的沒有”的需求供給失衡、衛生資源浪費的局面出現［16］，例如李萌等［10］提出以區域衛生規劃和衛生資源優化配置為導向，加大對資源配置薄弱的社區衛生服務中心的扶持力度，優先滿足其衛生資源配置需求，提高其服務能力，適度規范社區衛生服務中心規模不合理的發展。此外需探索建立衛生服務成本控制機制、監督評價機制以及薪酬激勵機制等，對區域內衛生資源的配置進行宏觀動態管理。

4.5 可跨期或跨區比較衛生資金的投入產出效率 通過多年度投入產出效率分析，可縱向確定衛生資金的效率改進或落后指標；通過全市或跨區衛生資金的投入產出效率分析，可審視全區在全市或更大范圍的效率相對值，以提高科學統籌管理衛生資金的能力。需說明的是，本研究分析中各項效率是相對的，會依據設定指標的不同、樣本量的大小、樣本取值范圍的不同而變化，投影分析中各項數值也會相應變化；另外，各項產出指標會受到外部環境因素的影響，如各中心所屬區域的街鄉人口構成、患病率等不同所導致的產出量受限及產出不足，因此需要深入分析內、外部影響因素，才能采取針對性措施，有效提高衛生經費利用效率。

作者貢獻：師偉、符青遠進行問卷設計與組織專家咨詢；孫靈利進行資料收集；師偉、孟亞蘋撰寫論文、成文并對文章負責；宋爽、吳欣進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-11-15；修回日期：2018-02-26）

（本文編輯：石敏杰）