“互聯網+”全科醫療門診就診情況研究

邱艷，裘云慶，任文，劉穎，任菁菁*

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2017年2月在浙江大學醫學院附屬第一醫院互聯網醫院就診系統內就診的全科門診患者715人次為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過浙江大學醫學院附屬第一醫院互聯網醫院就診系統收集患者的基本情況、疾病種類與處理措施。就診人次以每人每種疾病被診斷1次記錄為1人次。

1.2.2 滿意度調查 對愿意參與互聯網后臺評價系統主觀滿意度調查的患者進行評價內容的調查，內容包括是否對本次就診滿意，并自愿填寫滿意/不滿意的原因。并由本團隊成員對填寫的內容進行匯總分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以表示，計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 患者的基本情況 715人次就診患者中，男364人次（50.9%），女351人次（49.1%）；年齡為0.3～83.0歲，平均年齡為（36.8±14.3）歲；其中＜18歲25人次（3.5%），18～63歲658人次（92.0%），＞63歲32人次（4.5%）。

2.2 疾病種類與處理措施 715人次全科門診患者的就診疾病所屬科室，排在前3位的分別為內科383人次（53.6%）、外科143人次（20.0%）、皮膚科45人次（6.3%，見表1）；疾病所屬系統排在前3位的分別為骨骼肌肉系統91人次（12.7%）、消化系統81人次（11.3%）、生殖系統66人次（9.2%，見表2）；處理措施排在前3位的分別為需線下門診就診451人次（63.1%）、給予治療指導/預約檢查181人次（25.3%）、需觀察隨訪74人次（10.3%，見表3）。

初步診斷確診疾病563人次（78.7%），未確診疾病152人次（21.3%）；其中，未確診疾病排在前5位的分別為關節痛待查14人次（9.2%）、腹痛待查13人次（8.6%）、頭暈待查13人次（8.6%）、腰痛待查11人次（7.2%）、胸痛待查8人次（5.3%）；確診疾病排在前5位的分別是皮疹24人次（4.3%）、上呼吸道感染18人次（3.2%）、胃炎14人次（2.5%）、高血壓13人次（2.3%）、甲狀腺結節11人次（2.0%）。

2.3 患者滿意度調查 378例患者參與調查，369例（97.6%）對就診經歷滿意。滿意的原因主要為醫生看診態度好/很好的141例（37.3%）、方便快捷高效51例（13.5%）、醫師熱情友好40例（10.6%）、責任心強5例（1.3%）、看診耐心細致24例（6.3%）、就診平臺好8例（2.1%）；不滿意的原因主要為對醫生表達不滿意2例、等候時間長2例、不能解決問題1例、描述不當（腰酸寫成腰痛）1例、個別醫師不夠耐心1例、缺乏處方信息1例、看診不認真1例。

表1 “互聯網+”全科醫療門診就診疾病所屬科室分布情況Table 1 Department classification of diseases appearing in the online consultation under "Internet +"

表2 “互聯網+”全科醫療門診就診疾病所屬系統情況Table 2 System classification of diseases appearing in the online consultation under "Internet +"

表 3 “互聯網+”全科醫療門診就診疾病的處理措施情況Table 3 Treatment measures of diseases appearing in the online consultation under "Internet +"

3 討論

本研究結果中，就診人群男女比例接近1∶1，年齡為0.3～83.0歲，疾病種類覆蓋內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科、眼科、口腔科等各科室與各系統，與全科醫學診療范圍一致，即全科醫學涉及各年齡、性別、各器官系統以及各類疾病［2］。就診患者中，以內外科疾病中的消化、呼吸、泌尿、骨骼系統及生殖系統為主，與本單位既往線下門診就診疾病排序不同［3-4］。王慧等［4］通過對2010—2014年的某社區衛生服務中心疾病譜分析發現，就診疾病所屬系統排在前3位的分別為循環、呼吸和內分泌系統，主要病種為高血壓、糖尿病、冠心病、上呼吸道感染和支氣管炎。《報告》中指出在病種方面，高血壓問診量最高，隨之是婦科、皮膚科和眼科疾病［1］，與本文研究結果基本一致。本文婦產科疾病比較少，考慮主要原因為本互聯網醫院同期設有婦科門診，分擔了很大一部分婦科疾病患者。

本研究結果顯示，需要門診或急診就診患者數多于已處理的患者，其中門診就診多于急診就診，給予治療指導或預約檢查的多于僅需觀察隨訪的患者。這些現象主要因為線上醫院存在一定的局限性，即無法根據病情進行全面的體格檢查，只能根據患者描述及實驗室檢查結果或皮疹表現給出初步診斷或進一步處理，因而出現需門診再次就診的病例較多。對于急性病的患者，因缺乏對線上醫院特點及醫學知識的了解，故仍有少許患者來此就診。盡管線上門診無法完成全面的體格檢查，浙江大學醫學院附屬第一醫院互聯網醫院診療、檢查報告查詢、藥品配送到家、預約檢查（隨時繳費、預約時間短）等便民服務，避免了排隊取藥、排隊預約檢查等，大大緩解了 “看病難”的難題，尤其受到慢性病患者、術后復查患者、體檢報告咨詢患者的青睞。此外，本文結果顯示，未分化疾病（MUPS）如頭暈待查、腹痛待查、胸悶胸痛待查等占比很大。MUPS是指醫學上無法解釋的軀體癥狀［5］或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統的疾病［6］。MUPS的特點決定了早期確診的困難，因此，更加需要全科醫師熟練掌握其問診技能。全科醫師臨床技能培訓由始至終處于全科住院醫師規范化培訓及就業后培訓的重點內容。本院全科醫療科于2014年首創包含全科MUPS診治包［7］、全科問診模式、全科接診錄像以及全科以問題為基礎的（PBL）教學4個模塊的GP-IP（GP inquiry-preceptor）帶教模式，旨在培養全科醫師的問診技能，最終掌握以下問診要點：問診前先進行誠懇友善的過渡性交談，以建立良好關系；問診由主訴和簡易問題開始，逐步深入詢問；問診過程中了解患者的期望與就診目的，同時避免使用醫學術語，并注意及時核實患者陳述不確切或有疑問的情況；問診結束時進行歸納小結，告知患者下一步的診療計劃。該帶教模式希冀取得的效果與李樹然等［8］對全科門診的AIDET（Acknowledge問候患者、Introduction自我介紹、Duration診療過程、Explanation解釋病情、Thank you向患者致謝）診療流程調查結果相似，均能提高全科醫師的臨床接診技能。隨后本院全科在GP-IP運用基礎上，不斷完善培訓模式，借鑒美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）開發的住院醫師教育評價框架Milestones，形成我國獨特的導航式全科醫師培養模式（General Practitioner-Milestones，GP-S），為全科醫師量身定制培養方案。GP-IP模塊中的PBL教學模式效果亦得到陸媛等［9］的證實，即有助于提高學員的問診、體格檢查等技能。除了GP-IP提到的四大模塊，采用標準化患者（standardized patients，SP）也能較好地提高全科住院醫師臨床接診技能［10］與醫患溝通技能［11］，尤其在病史采集與體格檢查方面。

正是由于網上就診缺乏體格檢查環節，不能處理所有醫學問題，因而出現患者就診不滿意的情況出現。值得欣慰的是大部分患者對全科醫生提供的診療服務很滿意，當然，對于互聯網平臺帶來的快捷方便就診服務也表示很滿意。說明“互聯網+”醫療平臺還是廣受居民青睞的。

綜上所述，互聯網線上全科門診覆蓋范圍與全科診療范疇特點一致。盡管互聯網門診有一定的局限性，但仍廣受眾多患者的青睞。因該診療模式缺乏體格檢查環節，更加考驗全科醫師的接診技能，尤其是問診技能，一次出色的問診有助于對疾病快速診斷與進一步處理。因此，全科醫師應通過諸如GP-IP帶教模式或GP-S模式不斷鍛煉提升自己的接診技能。而對于MUPS，要重視問診以全面收集病史信息，得到初步診斷后，仍需建議線下門診就診，完善全面的體格檢查，一旦發現專科問題及時轉診，同時跟蹤隨訪MUPS后續進展，并給予有效的健康指導。

作者貢獻：邱艷進行文章的構思與設計、數據收集與整理、論文撰寫；任文、劉穎負責論文修訂；裘云慶、任菁菁負責文章審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-12-01；修回日期：2018-03-02）

（本文編輯：高俊巧）