老年2型糖尿病患者害怕跌倒對跨步時間變異性的影響研究

徐忠梅，于衛華，吳夢余

糖尿病是老年人常見的慢性病之一，由于老年糖尿病患者周圍血管和神經病變、下肢感覺和血液循環障礙發生風險較大，易出現平衡及移動障礙，故跌倒風險更大，更易產生害怕跌倒心理［1］。害怕跌倒是指個體在進行基本、非危險的日常活動時為了避免發生跌倒而出現的自我效能降低［2］。有研究指出，老年人害怕跌倒與步態改變有關［3-5］，但既往研究主要集中在與害怕跌倒相關的步態性能的非特異性改變，如步速減慢、步長縮短、步寬增加等。有報道指出，與時空步態參數相比，步態變異性特別是跨步時間變異性（STV）在檢測跌倒風險、功能降低及各種不良健康結局等方面更為靈敏，且針對無明顯臨床步態異常的老年人，使用STV能檢測出其微小的步態改變［6-7］。而目前關于老年人害怕跌倒與STV之間關系的研究較少，且研究結果存在分歧［6，8-9］，這可能與潛在混雜因素的影響有關，如年齡、性別、身高、體質量、跌倒史、認知降低和步速降低。因此，本研究旨在探討老年2型糖尿病患者害怕跌倒對STV的影響，以期為預防或延遲老年2型糖尿病患者功能降低及跌倒的發生提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年7—12月安徽醫科大學第三附屬醫院內分泌科收治的老年2型糖尿病患者204例為研究對象。所有患者符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖（2 h PG）≥11.0 mmol/L［10］。納入標準：（1）確診2型糖尿病≥1年；（2）年齡≥60歲；（3）無須借助輔助工具，能獨立行走至少12 m；（4）意識清楚，能正確表達自身意愿；（5）對本研究知情同意。排除標準：（1）由于疾病、創傷等原因引起雙下肢明顯不對稱者；（2）伴有嚴重心、腦、肺疾病者；（3）存在明顯認知障礙、聽力障礙者；（4）存在急性并發癥者，如糖尿病酮癥酸中毒、急性感染等。本研究經安徽醫科大學第三附屬醫院人類研究倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法 通過查閱病歷，收集患者的性別、年齡、文化程度、居住狀態、月收入水平、跌倒史（過去1年內）等。

1.2.1 簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分［11］用于評估患者的認知功能。該量表包括定向力、即刻記憶、注意力和計算力、回憶、語言能力5個方面，共30個條目，每項回答正確得1分，回答錯誤或不知道得0分，總分為0～30分。該中文版量表信度良好，聯合檢查組內相關系數（ICC）為0.99，相隔48～72 h的重測ICC為0.91［11］。

1.2.2 害怕跌倒評估 由本院醫師通過詢問患者“您害怕/擔心跌倒嗎？”來評估，分為“不害怕” “略微害怕”“有些害怕” “非常害怕”4個等級。其中，回答“略微害怕”“有些害怕” “非常害怕”者為害怕跌倒；回答“不害怕”者則為不害怕跌倒［12］。

1.2.3 步態測量 采用多傳感器便攜式步態分析儀采集患者的步速、步長及跨步時間。由本院醫師協助患者佩戴好儀器后，囑患者以平常走路的速度平地直線行走12 m，稍作停歇后，再次重復上述行走過程，共2次，前一次為了讓患者適應所佩戴儀器，后一次測量的參數納入研究，將前1 m和最后1 m去除，以排除測試前后加速及減速對步態的影響。采用變異系數（CV）評估STV，具體計算公式為：CV=標準差/均數×100%［7］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關；影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

本文創新點：

糖尿病是老年人常見的慢性病之一，由于老年糖尿病患者周圍血管和神經病變、下肢感覺和血液循環障礙發生風險較大，易出現平衡及移動障礙，故跌倒風險更大，更易產生害怕跌倒心理。而目前關于老年人害怕跌倒與跨步時間變異性（STV）之間關系的研究較少，且研究結果存在分歧，這可能與潛在混雜因素的影響有關，如年齡、性別、身高、體質量、跌倒史、認知降低和步速降低。本文得出老年2型糖尿病患者害怕跌倒發生率較高，害怕跌倒及步速較慢是老年2型糖尿病患者STV的影響因素，從而為醫務人員對其進行平衡訓練、肌力鍛煉及認知行為療法等干預提供了依據，具有一定的臨床應用價值和理論價值。

2 結果

2.1 不同情況老年2型糖尿病患者STV比較 不同性別、年齡、文化程度、居住狀態、月收入水平、跌倒史患者STV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；是否害怕跌倒患者的STV比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且害怕跌倒者為104例（51.0%，見表1）。

2.2 老年2型糖尿病患者常速行走STV與MMSE評分、步速及步長的相關性分析 老年2型糖尿病患者MMSE評分為（26.20±3.33）分，步速為（63.16±14.95）m/min，步長為（0.56±0.10）m。Spearman秩相關分析結果顯示，老年2型糖尿病患者常速行走STV與步速及步長均呈負相關（rs值分別為-0.333、-0.253，P＜0.001）；與 MMSE評分無相關關系（rs=-0.097，P=0.168）。

2.3 老年2型糖尿病患者STV影響因素的多元線性逐步回歸分析 以STV（賦值：以實際值納入）作為因變量，以性別、文化程度、居住狀態、月收入水平、跌倒史、是否害怕跌倒、MMSE評分、步速及步長作為自變量（賦值：性別，男=0，女=1；文化程度：小學及以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專及以上=4；居住狀態，獨居=1，與配偶同居=2，與子女同居/其他=3；月收入水平，＜1 000元=1，1 000～2 000元=2，2 001～4 000元=3，＞4 000元 =4；跌倒史，否 =0，是=1；是否害怕跌倒，否=0，是=1；其他均以實際值納入），進行多元線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結果顯示，步速、是否害怕跌倒是老年2型糖尿病患者STV的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 不同特征老年2型糖尿病患者STV比較〔M（QR），%〕Table 1 Comparison of STVinelderly patients with type 2 diabetes with different characteristics

表2 老年2型糖尿病患者STV影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 2 Multivariate linear regression analysis of the influencing factors of STV in elderly patients with type 2 diabetes

3 討論

3.1 老年2型糖尿病患者STV 運動變異性是運動協調的一種標志，反映了感覺運動系統的控制能力，變異性是運動控制研究的核心問題［7］。步態變異性被定義為行走時步與步之間的波動，特別是STV被認為是衡量皮質水平步態控制能力的最佳生物標志物，并且也被證明是有效預測不良結局發生的靈敏指標，如殘疾、跌倒、死亡等［6，13］。本研究采用CV評估STV，一般認為步態變異性與步態穩定性間呈負相關，STV低反映了肢體運動可靠性高及自動規律有節奏的步態特征，并與安全的步態模式相關。本研究結果與REELICK等［14］研究結果一致，表明STV增加主要是由步速降低引起的，即STV主要受到生物力學效應的影響。HEIDERSCHEIT［15］首次強調了這種生物力學效應，結果表明與步速在0.8～1.4 m/s的老年人相比，步速在0.2～0.6 m/s的老年人行走時STV明顯增加，步速減慢與行走時頭部和骨盆的加速度增加有關，這可能會削弱頭部控制能力和視線穩定，進而在無意中造成患者行走時步態不穩定性增加，即導致步態變異性增加［16］。然而老年人步態變異性增加不能簡單地由步速降低來解釋，且已有研究證實，健康老年人與健康成年人相比在常速行走狀況下步態變異性無差別，即使行走時老年人步速低于成年人［17］。

本研究結果顯示，是否害怕跌倒是老年2型糖尿病患者STV的影響因素，說明害怕跌倒能獨立影響STV，這與SAWA等［6］的研究結果一致。可能的原因為老年患者由于害怕跌倒而限制活動，過度限制身體活動可導致肌肉力量降低、疲勞、痙攣及平衡障礙，進而對步態過程產生廣泛地影響，使得步態節律及規律性遭到破壞，從而導致STV增加。STV依賴于中樞和外周的輸入與反饋以及神經心理功能，并且可以看作是運動系統最終的、集成的輸出［7］。另外，相關神經解剖學研究也證實了一些腦網絡可以解釋情緒如何影響運動行為（如步態和姿勢），例如就神經元網絡來說，已有研究證實一些皮質和皮質下區域間的連接可提供情緒系統和運動控制系統間聯系的接口，但這種關聯的機制目前尚未被完全闡明［18］。此外，也有研究指出，老年2型糖尿病患者由于受到糖尿病周圍神經病變和血管病變、胰島素抵抗、高血糖、脂肪累積增多及正常衰老的影響，導致下肢肌力減弱、運動控制能力和平衡功能降低，使得患者行走時姿勢晃動增加及重心不穩，造成其行走過程中步態變異性增加并增加跌倒的風險，進而直接導致患者出現害怕跌倒心理，或使得患者害怕跌倒程度加重，造成惡性循環［19］。

3.2 建議與不足 本研究結果表明，即使在生理及認知功能不變的情況下，老年2型糖尿病患者害怕跌倒與STV增加仍獨立相關。建議醫務人員應注重對老年2型糖尿病患者進行害怕跌倒篩查及早期干預，如進行平衡訓練、肌力鍛煉、認知行為療法等綜合措施，以降低患者自然行走狀況下STV，進而有助于預防或延遲老年2型糖尿病患者功能降低及跌倒的發生，提高其生活質量。不過本研究有以下不足之處：首先，本研究僅納入一次步態測量參數進行分析，具有偶然性，未來需指導受試者在多個時點進行測試，并取多個時點的步態測量數值進行計算，使研究結果更為可靠；其次，由于本研究為橫斷面設計，致使無法探討害怕跌倒、步態變異性及跌倒間的因果關系，未來應進一步開展前瞻性研究，來理清這種關系發生的時間順序。

作者貢獻：徐忠梅進行現場調查資料的收集、數據分析及文章撰寫工作；于衛華進行文章的質量控制及審校，對文章負責并進行監督管理；吳夢余進行組織協調、資料收集及統計學處理。

本文無利益沖突。

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