T幼淋巴細胞白血病1例報道

馮 一， 傅佳萍

（1.紹興市人民醫院 浙江大學紹興醫院臨床檢驗中心，浙江 紹興 312000；2.紹興市人民醫院 浙江大學紹興醫院血液科，浙江 紹興 312000）

T幼淋巴細胞白血病（T-cell prolymphocytic leukemia， T-PLL）是一類臨床罕見的具有侵襲性的成熟T細胞腫瘤，其具有獨特的細胞形態學表現、免疫表型、細胞遺傳學及分子生物學特征，約占成年人成熟淋巴細胞白血病的2%～5%[1]。此病侵襲性強、預后差、生存期短，目前國內外文獻報道較少，我們對1例T-PLL患者進行報道并結合文獻復習。

1 病例

患者，女性，83歲，因“白細胞增多、發熱待查”于2015年10月18日收治入紹興市人民醫院。查體：神清，慢性病容，貧血貌，四肢皮膚無新瘀斑、瘀點，頸、腋、腹股溝可捫及腫大淋巴結，大小為1 cm×1 cm～2 cm×3 cm左右，質韌，無壓痛，活動度可，咽充血，兩肺呼吸音粗，脾肋下2指，雙腎無叩痛，雙下肢明顯浮腫。輔助檢查：B超示雙頸部、雙腋下、雙腹股溝見數枚淋巴結回聲，皮髓質分界不清；腹部B超示肝大小正常范圍，包膜光整，內部光點分布均勻，肝內見數枚囊性暗區，大者19 mm×15 mm，邊界清，肝內膽管不擴張，肝靜脈紋理清晰，門脈未擴張。脾輪廓清，大小155 mm×52 mm，實質光點分布均勻，包膜光整。胸部CT：兩肺多發炎癥灶伴兩側胸腔積液。實驗室檢查：血常規示白細胞計數為237.4×109/L，血紅蛋白為100 g/L，紅細胞計數為 3.43×1012/L，血小板計數為76×109/L；尿常規示流式紅細胞計數為168.4 L，尿蛋白呈弱陽性；抗核抗體（IgG）核均質型1∶80陽性。骨髓細胞形態學：瑞-吉染色示骨髓增生極度活躍，一類異常淋巴細胞占66.8%，此類細胞胞體多數為圓形，胞漿略豐富，部分有突起，嗜堿且無顆粒，可見空泡；胞核為圓形，核染色質偏成熟有不規則聚集，部分可見明顯核仁，考慮淋巴系統增殖性疾病（圖1）。免疫分型：以CD45設門，淋巴細胞群（R2）占80.27% ，主要表達CD5（94.46%），CD2（62.05%），CD3（95.31%），CD7（96.11%），CD4（30.65%），CD38（25.48%），其余CD34（-），CD117（-），CD8（-），人類白細胞抗原DR亞型（-），CD10（-），CD19（-），CD20（-），CD22（-），CD79a（-），CD56（-），髓過氧化物酶（-），CD25（-），TdT（-），CD16（-）（圖2）。骨髓活檢：T淋巴細胞異常增生，考慮淋巴瘤累及骨髓或白血病（圖3）。免疫組織化學染色：淋巴細胞CD20（-），CD3（+），CD34（-），CD45RO（+），CD5（+），CD79a（-），CD138（+）少數；粒細胞MPO（+），CD15（+）少數，CD31（+）巨核細胞，CD68（+）少數。特殊染色：Masson染色（-）， 網狀纖維染色（2+）， 鐵染色（2+）；左頸部淋巴結活檢：淋巴組織增生性病變，以T細胞不典型增生為主，考慮T細胞淋巴瘤。免疫組織化學染色：Bcl-2（+）， Bcl-6（-），CD10（-）， CD20 生發中心（+），CD23 散在（+），CD3 彌漫（+）， CD31 血管（+）， CD35（-）， CD45RO 散在（+），CD56（-）， CD68散在（+）， CD79a 生發中心（+）， CyclinD1（-）， Ki-67（+20%）， Mum-1（-）， Pax-5（-）， TdT（-）， CD4（+），CD8散在（+）（圖4）。31種常見白血病融合基因檢測結果均為陰性；原位雜交EBER（-）。染色體：45， X，-X[1]（圖5）。TCRβ、γ基因重排陽性。結合白血病免疫分型、骨髓細胞形態學及組織活檢診斷為 T-PLL。

主要治療過程：2015年10月18日起予羥基脲0.5 g 3次/d降細胞、水化堿化抗血小板聚集治療，哌拉西林-他唑巴坦針4.5 g 2次/d+左氧氟沙星針0.4 g 1次/d加強抗感染治療；2015年10月20日予停羥基脲，改留可然2 mg 2次/d，余繼續予哌拉西林-他唑巴坦針、左氧氟沙星針抗感染治療后復查血常規，白細胞未見明顯下降；繼續給予地塞米松抗炎退熱，口服羥基脲及留可然，2周后患者自覺癥狀好轉，雙下肢水腫減輕，但外周血白細胞計數為272.81×109/L，淋巴細胞計數為258.36×109/L，血紅蛋白為86 g/L，血小板計數為57×109/L。因患者白細胞極高，多種降白細胞方案效果欠佳，于2015年11月6日起予FC（氟達拉濱針30 mg，環磷酰胺針0.3 g）×3 d化療，化療同時予充分對癥堿化、水化尿液，防止溶瘤綜合征，11月11日血常規示白細胞計數為25.29 ×109/L，治療后患者白細胞下降好轉出院，門診隨訪至2016年2月患者一般情況良好。

圖1 骨髓涂片形態學檢查（瑞-吉氏染色 ×1 000）

圖2 免疫分型圖

圖3 骨髓活檢圖（×200）

圖4 淋巴結活檢圖（×200）

圖5 骨髓染色體 45，X，-X [1]

2 討論

幼淋巴細胞白血病是一種罕見的成熟淋巴細胞腫瘤，根據免疫分型將其分為B幼淋巴細胞白血病和T-PLL，后者占幼淋巴細胞白血病的20%[1]。T-PLL好發于老年男性，中位發病年齡為65歲，此病例為高齡女性患者。淋巴結腫大和脾腫大是常見的體征。通常還表現為白細胞計數增多（＞100×109/L）、貧血、血小板減少、骨髓中幼淋巴細胞優勢增生，易侵犯骨髓、肝、脾、淋巴結，可有漿膜腔積液和皮膚損害或中樞神經系統侵犯。此患者除疾病常見體征以外在首診出現明顯雙下肢水腫，隨治療及疾病緩解雙下肢水腫消失，可能提示此癥狀與病情發展有關。在世界衛生組織分類中，T-PLL按形態學分為3類：經典型（75%）、小細胞型（20%）、腦回型（5%）[2]，根據本例外周血及骨髓的幼淋巴細胞特征可歸為經典型，核染色質較成熟而核仁明顯可與慢性淋巴細胞白血病區別。T-PLL免疫分型主要表達胸腺后T細胞免疫標志如CD2、CD3、CD5、CD7，而TdT、CD1a等早期標志為陰性，強表達CD7可與其他成熟T淋巴細胞瘤鑒別，CD4+/CD8－進一步支持T-PLL診斷。西方國家約有75%的T-PLL患者出現14號染色體重現性遺傳學異常，而有文獻報道我國T-PLL患者絕大多數為正常核型[3]，本例染色體結果為 45，X，-X[1]，考慮X染色體為隨機丟失。T-PLL使用單藥糖皮質激素、苯丁酸氮芥、環磷酰胺等常規化療效果差，總生存期短，DEARDEN等[4]報道將阿侖單抗用于進展期T-PLL起始治療，可以使80%的患者獲得完全緩解，并有37%的患者總生存率達到48個月，對于平均自然病程只有7.5個月的T-PLL患者延長了生存時間，并可爭取后續其他治療（如骨髓移植）的應用。本病例使用留可然無效，使用FC化療方案最終使疾病緩解。

綜上所述，此病的診斷需結合外周血與骨髓細胞形態學、免疫表型、病理活檢及遺傳學檢查結果等綜合分析。因該病發病率較低，特別是部分起病隱匿、白細胞升高不明顯、長期無進展的小細胞變異型容易誤診。國內外文獻對此疾病報道較少，因此對疾病的發病機制、治療方法還需有更多的臨床病例作進一步探討。

[1]SWERDLOW S H， CAMPO E， HORNIS N L， et al.WHO classification of tumors of hematopoetic and lymphoid tissues [M]. 4th ed. Lyon： International Agency for Research on Cancer， 2008： 720-721.

[2]DUNGARWALLA M， MATUTES E， DEARDEN C E. Prolymphocytic leukaemia of B- and T-cell subtype： a state-of-the-art paper [J]. Eur J Haematol， 2008， 80（6）： 469-476.

[3]章艷茹， 齊軍元， 劉慧敏， 等. 中國T幼淋巴細胞白血病臨床及實驗室特征 [J]. 中華血液學雜志，2013， 34（10）： 839-843.

[4]DEARDEN C E，KHOT A，ELSE M，et a1.Alemtuzumab therapy in T-cell prolymphocytic leukemia：comparing efficacy in a series treated intravenously and a study piloting the subcutaneous route[J]. Blood， 2011， 118（22）： 5799-5802.