新疆：“互聯網+”異地就醫

■文／耿立軍

作者單位：新疆維吾爾自治區人社廳

2012年以來，新疆維吾爾自治區從建立疆內異地就醫直接結算信息平臺入手，以疆內異地就醫直接結算為基礎，逐步擴大跨省異地就醫直接結算范圍，全力推進異地就醫直接結算，實現了新疆與全國30個省份和生產建設兵團的直接結算。

“三步走”推動

新疆異地就醫直接結算建設經歷了疆內異地就醫建設、與8個省份實現跨省異地就醫直接結算、接入國家異地就醫結算平臺3個階段。

第一步，疆內異地就醫建設。

自治區人社廳2011年啟動異地就醫結算平臺建設。以新疆社會保險統一應用系統(二版)為基礎，依托“金保工程”業務專網和“社會保障卡”的應用，按照最小投入，最小改造的要求，完成了方案設計、業務需求分析、系統開發等工作。異地就醫直接結算平臺架構簡單、相對獨立，具備較強的兼容性和拓展性，為開展異地就醫直接結算工作奠定了堅實的基礎。

2012年，自治區人社廳堅持“內管外拓”的思路，制定完善相關配套政策和措施，利用新疆社保信息系統優勢，結合發行社會保障卡的有利時機，實現了南疆4個地州異地就醫直接結算。

2013年，實現了全疆范圍內城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保參保人員跨統籌地區異地住院、普通門診、藥店購藥和門診特殊慢性病等的聯網結算，用2年時間基本實現自治區境內異地就醫直接結算“5個覆蓋”（覆蓋各類異地就醫人員、覆蓋各項城鎮基本醫療保險制度、覆蓋各項醫療保險業務、覆蓋各項醫療保險基金、覆蓋全區定點醫療機構和定點零售藥店）的目標。

第二步，與8個省份實現跨省異地就醫直接結算。

在完成疆內異地就醫結算全覆蓋后， 2014年啟動了跨省異地就醫結算工作，先后與陜西省、海南省、四川省、重慶市、吉林省、浙江省、云南省、廣東省等8個省份開通了跨省異地就醫住院結算業務，實現了異地安置的退休人員在安置地住院刷卡直接結算，有效地解決了新疆在外省異地安置人員的 “墊付高額醫療費用”“必須回參保地進行住院費用報銷”的問題。

第三步，接入國家異地就醫結算平臺。

2016年底，自治區人社廳積極開展省級異地就醫結算平臺與國家平臺的對接；2017年2月5日，自治區本級、博爾塔拉蒙古自治州正式接入國家異地就醫結算平臺；2月13日，完成新疆參保人員在海南就醫首筆住院費用的國家平臺結算；2月26日，與新疆生產建設兵團通過國家平臺實現了異地就醫直接結算；3月20日，全區所有統籌地區順利接入國家異地就醫結算平臺。

“四路徑”跟進

路徑一，及時抽調精兵強將開展國家異地就醫平臺接口對接和聯調測試工作，保證按計劃完成全區所有統籌區開通跨省異地就醫業務。

2016年底，自治區抽調前期參與異地就醫系統建設、系統開發經驗較為豐富的人員組成項目組，赴部中心進行現場開發和聯調測試，按計劃完成了國家異地就醫結算平臺的對接和自治區社保業務系統改造工作。

2017年3月，全區14個統籌地區首批全部接入國家異地就醫結算系統。2017年8月，隨著西藏自治區跨省異地就醫結算系統開通，新疆與全國其他30個省份和兵團全面實現了基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫住院費用直接結算。

路徑二，安排專人赴開通跨省異地就醫業務省份進行實地刷卡結算測試。

2017年3月，自治區所有統籌區均接入國家異地就醫結算系統后，主動與開通跨省異地就醫省份溝通協調，確定實地測試時間和測試醫院，抽調專人赴現場開展跨省異地就醫實測，測試過程中出現的問題，經國家異地就醫平臺、就醫地、參保地信息工作人員相互協作，及時溝通解決問題，新疆參保職工、居民均能順利辦理住院登記、明細上傳、出院結算，信息傳輸流暢、對賬準確無誤。目前已完成北京市、天津市、山東省、安徽省、湖北省、湖南省等28個省份跨省異地就醫直接結算實地業務測試，確保新疆參保群眾跨省異地就醫醫療費用直接結算無障礙。

路徑三，按照“同城同待遇”原則，解決了烏魯木齊市參保人員跨省異地就醫的問題。

因烏魯木齊市社保局與自治區其他地州采用不同的社保信息系統，與自治區異地就醫結算平臺接口對接改造周期較長。按照“同城同待遇”的原則，先期采用過渡方案，即烏魯木齊市社保經辦人員在業務系統做完異地安置業務后，該市人員的參保信息、異地安置信息同步至自治區本級社保業務系統中，通過自治區本級系統將異地安置信息上傳至國家異地就醫結算平臺，烏魯木齊市參保人員在跨省就醫時，通過自治區本級系統直接結算，正常享受相關醫保政策。

路徑四，開啟“互聯網+社保”服務模式，拓寬跨省異地就醫公共服務渠道。

為方便參保人員了解和辦理跨省異地就醫相關業務，自治區人社廳官方網站的網上服務大廳增設全國跨省異地就醫定點醫療機構查詢、備案信息查詢、社會保障卡制卡進度查詢等相關內容，參保人員還可以通過微信、手機銀社通、手機APP等渠道了解跨省異地就醫相關政策和個人參保繳費和相關待遇信息。

“七詞經”保障

按照“金保工程”建設要求，堅持數據區級集中，建設全區統一的人社數據中心，承載全區統一人社基礎信息數據、公共資源數據、各業務領域核心業務數據，匯聚政府相關部門和社會數據資源，支撐全區新疆2300萬人口，年均3000萬人次業務工作量。建設實施全區統一的人社大數據支撐平臺，聚合應用人社大數據，實現對民生訴求和人社制度運行狀態的全面感知、形勢研判、決策支持、聯動指揮，提供統一人社信息共享和數據開放服務。

采用“平臺+應用”建設模式，建設全區統一的數據交換平臺、業務協同平臺、門戶集成平臺、影像存儲平臺、異地業務平臺、綜合運維管理系統、基金財務管理系統等平臺型應用，實現全區數據整合、資源整合、技術整合、平臺整合、業務整合、服務整合、界面整合、運維整合，支持人社經辦與監管一體化、業務與財務一體化、業務與檔案一體化，支持全區異地轉移、異地就醫、異地服務、異地認證、異地協查等一體化辦理，支持全區跨區域、跨層級、跨領域、跨業務、跨系統的人社信息共享與業務協同。

堅持線上與線下融合,堅持供給側與需求側對稱，以社會保障卡為載體，依托全區統一的人社公共服務信息平臺，不斷拓展門戶網站、網廳、微信微博、移動終端、自助終端、12333電話咨詢等多種渠道公共服務應用建設。不斷拓展人社公共信息服務、網上參保證明、網上繳費支付等公共服務項目，做到“應上盡上、全程辦理”。同時建設全區統一的一卡通平臺，實現醫療保險各險種全區聯網直接結算，首先在省內實現了“一單結算、共同審核、統一支付”，也為后來的跨省異地就醫刷卡直接結算打下堅實基礎。

總之，新疆以“集中、統一、整合、優化、拓展、創新、共享”七大關鍵詞為目標開展人社信息化建設，為跨省異地就醫直接結算提供了有力支撐和保障。

作者單位：新疆維吾爾自治區人社廳

新疆維吾爾自治區異地就醫直接結算成績單

◆2017年1月24日，自治區平臺接入國家異地就醫直接結算平臺，2月28日，作為就醫地，實現第一筆跨省直接結算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫上線醫療機構660家，其中三級定點醫療機構43家，二級293家，一級及以下324家。

◆作為就醫地，直接結算225人次，醫保基金支付274萬元，人均1.22萬元。

◆作為參保地，直接結算4377人次，醫保基金支付6687萬元，人均1.53萬元。

異地就醫“作戰圖”，是部社保中心調度全國異地就醫直接結算工作的有效方法之一，圖為2016年“作戰圖”第一次亮相。