經胸心臟超聲指導左房粘液瘤切除術的麻醉誘導1例

毛文杰 楊國仁 鐘慶 陳濤

【摘要】心臟粘液瘤是最常見的心臟原發良性腫瘤，多數有瘤蒂，可發生于心臟各房、室腔，最常見于左心房，約占75%，其臨床表現與腫瘤的發生部位、大小、性質及活動度有關[1]。本例粘液瘤體積較大，蒂長、活動度大，隨血流阻塞二尖瓣口，引起血流障礙，產生瓣膜狹窄的癥狀，如心累氣短、端坐呼吸等。因麻醉誘導是左房粘液瘤手術麻醉過程中最為重要的部分，為防止瘤體發生二尖瓣崁頓，提高麻醉安全，本例手術在麻醉誘導期間應用經胸超聲（Transthoracic echocardiography，TTE）實時評估并全程監測瘤體活動，麻醉過程平穩，現將經驗總結如下。

【中圖分類號】 R614

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1672-3783（2018）03-03-237-02

1臨床資料

女性患者，53歲，身高155cm，體重40kg。主因“活動后心累、氣促3+月，加重1-月”入院。目前患者一般情況尚可，精神、食欲可，安靜休息下無心累、氣促表現，患者訴平時時有行走后左下肢疼痛，夜間安靜休息，體溫正常范圍波動。入院查體：慢性病容。口唇無發紺，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈征陰性。雙肺呼吸音稍粗，無啰音。心界擴大，心率65次/分，節律整齊，心尖區可聞及Ⅲ/6及舒張期嘆息樣雜音，P2亢進。腹部平坦，軟，肝脾不大，無移動性濁音。雙下肢無水腫，左下肢皮溫正常，皮膚無花斑，皮溫正常，運動感覺正常，左側足背動脈不能捫及。右下肢正常。心臟彩超提示：LVD42mm，RVD16mm，AO26mm，LAS35mm，IVSD8mm，PA24mm，RAS51mm，EF67%，左房內可見范圍約64mm*30mm稍強回聲團，估測肺動脈收縮壓57mmHg，三尖瓣探及中量返流信號（見圖1）。胸部CT提示：1 雙肺散在間質性炎變，2 心臟增大，主動脈瓣鈣化。心電圖提示竇性心律。冠脈CTA提示：左房內充盈缺損影。血栓？粘液瘤？

術前診斷：心房粘液瘤（左） 、非風濕性三尖瓣關閉不全 、心臟擴大 心功能Ⅲ級。

住院期間經強心利尿等處理后第10天擬施左房粘液瘤切除術+房間隔修補術+三尖瓣成形術。采用全身麻醉。

麻醉前訪視：病人安靜休息，無心累、氣促表現，自述無習慣體位，既往未發生暈厥、黑朦，余查體同專科查體。

翌日患者于入手術室，測血壓（BP）95/60mmHg，脈率（HR）80次/分，呼吸（R）17次/分，指脈氧飽和度（SpO2）98%，TTE行麻醉前評估，可見胸骨旁左室長軸切面左房內瘤體約6cm*2cm大小，幾乎占據整個左房，瘤體活動度較大，隨心臟舒縮突入左心室（圖2）。心尖部四腔心平面多普勒顯示舒張期以紅色為主的五彩血流束射入左心室心尖位置，瓣口血流速度明顯增加，形成類似二尖瓣狹窄的血流征象（圖3）。體外循環準備完善，局麻后左橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓（IBP），外周靜脈快速輸入羥乙基淀粉200ml后開始實施麻醉，同時誘導全程使用TTE對瘤體的動態觀察。面罩吸氧（新鮮氣流量=6 L/min）5min，靜脈依次給予咪達唑侖2mg，舒芬太尼40ug，順式阿曲庫銨10mg，依托咪酯12mg，給藥后2min血壓下降至83/50mmHg，HR78次/分，此時心尖四腔心切面發現瘤體活動如前，未發現二尖瓣嵌頓或脫落征象，而左心室短軸乳頭肌切面提示心臟空虛，遂立即取頭低腳高位及加快液體輸注，1min內血壓停止下降并緩慢上升至90/60mmHg，HR無明顯變化，1min后氣管插管順利，血流動力學平穩，連接麻醉機行機械通氣，通氣量設為400ml（10ml/kg），呼吸頻率設為12次/分，行右頸內靜脈穿刺置管。在體外循環下不停跳完成瘤體摘除（圖4）及卵圓孔縫閉（術中發現），手術順利完成。

2討論

2.1左房粘液瘤切除術的麻醉難點在于維持圍術期血流動力學的平穩和防止血栓脫落，而麻醉誘導期由于麻醉藥的使用以及體位的變化容易造成血流動力學的急劇變化，其原因有：（1）基礎心功能較差及麻醉藥對心肌的抑制；（2）術前強心利尿等處理致使病人潛在血容量不足；（3）偏大的瘤體造成二尖瓣相對狹窄導致射血不足；（4）瘤體發生二尖瓣嵌頓。麻醉處理通常是采取頭低腳高位，加快輸液，使用收縮血管藥物等，若考慮發生了二尖瓣崁頓，甚至會錘擊胸口[2]，這些處理是否有效都需要耗費一定的觀察時間，且最重要的是不能第一時間鑒別是否發生瘤體嵌頓，以避免心臟驟停等后果。

2.2我們在本例手術經胸超聲（TTE）在麻醉誘導過程中的實時動態監測與評估，為麻醉診治提供了第三只眼睛，直指循環變化的根因，尤其是發生瘤體嵌頓這一致命問題時，麻醉醫生能夠馬上做出判斷并處理，為搶救病人爭取寶貴時間。設想當嵌頓發生時，我們也能通過超聲鑒別，傳統的處理方式如頭低腳高位、手術床左傾或右傾、捶胸等對解決嵌頓是否有效，但是由于操作部位都同在左胸體表，TTE監測勢必會有所中斷，但經胸超聲（TTE）對此類手術的麻醉處理應該具有指導意義。

2.3若此例手術使用了食道超聲（TEE）全程監測，除了指導麻醉方案，還能在術中尤其是動靜脈插管時及轉機過程中有無瘤體脫落，瘤體是否摘除完全，停機后心功能的觀察指導用藥輸液等[3]。本例手術我們局限于科室設備限制，只運用了經胸超聲（TTE）對麻醉誘導進行了監測與評估，還有待改進。

總之，相較于左房粘液瘤手術的傳統麻醉處理方式，TTE能夠直觀的觀察瘤體活動，誘導期間指導體位，當發生血流動力學劇烈變化時能夠立即鑒別是否發生瘤體嵌頓而做出相應的處理，為搶救病人生命節約時間，讓麻醉醫生更加胸有成竹。因其實時、無創、簡便，相信能成為這類手術的常規監測手段。

參考文獻

[1]Kern JH，Aguilera FA，Carlson DL，et al. Right ventricular myxoma obstructing the right ventricular outflow tract. Circulation，2000，102（2）：e14-e15.

[2]牟虹， 歐洪兵，喬軍選，等.左房粘液瘤切除術的麻醉處理.腫瘤預防與治療，2012，25（4）：1674-0904.

[3]Akiyama K，Arisawa S，Ide M，et al. Intraoperative cardiac assessment with transesophageal echocardiography for decision-making in cardiac anesthesia. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2013，61（6）：320-329.