SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃結合部腺癌淋巴結轉移規律分析

楊帥帥，孫玉凱，崔景利，李海玲，孫作成

(1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261053；2.敖德薩國立醫科大學，烏克蘭 敖德薩 65014；3.濰坊市人民醫院，山東 濰坊 261000)

食管胃結合部腺癌(Adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指腫瘤中心位于胃食管結合部及遠近各5 cm范圍內的腺癌[1]。其發病率在東西方國家均逐年升高[2]。Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ型AEG的生物學行為和淋巴結轉移方式更接近于胃癌，目前參照胃癌的治療原則行胃切除加淋巴結清掃[3]，但其淋巴結轉移規律卻存在不同之處。本研究試通過分析Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ型的淋巴結轉移的規律，進而確定合理的淋巴結清掃范圍。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2006年1月至2010年12月在濰坊市人民醫院經根治手術切除、病理確診為腺癌、臨床病理及隨訪資料完整的胃癌患者190例。其中男性160例，女性30例；年齡范圍36～84歲(中位年齡為67歲)；Siewert Ⅱ型83例，Siewert Ⅲ型107例；全胃切除39例，次全胃切除151例。其中，104例患者接受了氟尿嘧啶類聯合鉑類為基礎的術后輔助化療。所有患者均簽署手術及化療知情同意書，并通過濰坊市人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1病例的納入標準和排除標準 病例納入標準：(1)術前經胃鏡和病理確診為SiewertⅡ型和SiewertⅢ型患者；(2)無肝、肺、腹腔等遠處轉移 ；(3)行胃癌根治術加D2淋巴結清掃，淋巴結數目至少大于15個。病例排除標準 ：(1)術中見腫瘤腹腔內播散和遠處轉移；(2)圍手術期內死亡的患者；(3)排除姑息性手術和剖腹探查手術。患者的腫瘤分級分期按照AJCC/UICC提出的7版胃癌TNM分期[4]。

1.2.2手術方式和淋巴結清掃范圍 (1)經腹組：采用上腹正中繞臍正中切口，經腹食管裂孔入路行全胃或近端胃切除加淋巴結清掃，經橫結腸前食管空場吻合或食管殘胃吻合；(2)經胸組:采用左側胸6、7肋間外側切口，經胸入路行全胃或近端胃切除加淋巴結清掃，吻合方法同經腹組。以上患者均行腹腔加縱膈相關區域淋巴結清掃，范圍包括第1～14、16a、19、20組淋巴結。

1.2.3術后隨訪 隨訪方式為門診、信訪和電話隨訪。末次隨訪時間為2015年12月，隨訪時間間隔為1～96個月(中位隨訪時間間隔為44個月)。生存時間為胃癌根治術后至隨訪結束或死亡。

1.3統計學方法使用SPSS 18.0統計軟件分析處理數據，觀測資料多為計數資料，組間比較采用χ2檢驗。此外，以Kaplan-Meier法計算各組生存率，Log-rank法進行顯著性檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床病理資料分析在入組的190例胃癌手術患者中，SiewertⅡ型占同期胃癌總數的43.7%(83例/190例)； SiewertⅢ型占同期胃癌總數的56.3%(107例/190例)。兩組胃癌患者在年齡、腫瘤直徑、手術入路、手術方式、輔助化療等方面，差異有統計學意義(P<0.05)。其他臨床病理資料間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 Siewet Ⅱ型和Siewert Ⅲ型AEG患者的臨床病理特征比較/例

2.2淋巴結轉移規律分析Siewert Ⅱ型AEG以第1、2、3、4、7和19組淋巴結轉移為主，其轉移率分別為56.6%，51.8%，56.6%，31.3%，54.2%和22.9%。SiewertⅢ型AEG以第1、2、3、4、7和8a組淋巴結轉移為主，其轉移率分別為58.9%，57.9%，67.3%，43.9%，39.3%和21.5%。Siewert Ⅱ型與Siewert Ⅲ型相比在第6、8a、9、11、12、14組淋巴結轉移率低(χ2=9.986，14.901，5.831，0.044，5.310，5.638，P<0.05)，而在第7、19組淋巴結轉移率高，差異有統計學意義(χ2=4.217，4.668，P<0.05)。見表2。

2.3生存分析Siewert Ⅱ型AEG患者的5年總體生存率為33.9%，中位生存期為41個月；而Siewert Ⅲ型AEG患者的5年總體生存率為34.5%，中位生存期為44個月，經logrank檢驗差異無統計學意義(χ2=0.504，P=0.478)。見圖1。

SiewertⅡ型AEG患者中，有淋巴結清掃轉移的5年總體生存率為26.9%，中位生存時間為29個月；無淋巴結轉移的5年總體生存率為53.3%，中位生存時間為61個月，logrank檢驗差異無統計學意義(χ2=3.020，P=0.082)。見圖2。

而在SiewertⅢ型AEG患者中，有淋巴結清掃轉移的5年總體生存率為30.1%，中位生存時間為月36個月；無淋巴結轉移的5年總體生存率為63.9%，中位生存時間為66個月，logrank檢驗差異有統計學意義(χ2=5.64，P=-0.018)。見圖3。

3 討論

食管胃結合部腺癌的發病率近年來呈上升趨勢[5]。根據荷蘭和日本的JCOG9502實驗結果，目前對于Siewert I 型AEG應行上縱膈淋巴結右側胸腹二區域的淋巴結清掃；Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ型AEG主張采取經腹食管裂孔擴大全胃切除加D2淋巴結清掃[6]。由于位置及結構特殊，淋巴結轉移方向不同，其淋巴結清掃范圍存在差異。

Siewert Ⅱ和Ⅲ型的淋巴結轉移特點為食管旁淋巴結轉移，即第8和9組的轉移率為8.0%～15.0%，食管分叉處即第7組淋巴結的轉移率為1.0%，而其主要轉移途徑是沿胃左和胃右動脈以及脾動脈方向，延伸到脾門和腹主動脈旁區域[7]。Pedrazzani等[8]的回顧性研究表明處于PT2～T4期的進展期Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG腫瘤的縱膈淋巴結轉移率分別為29.5%和9.3%，而腹腔淋巴結轉移率分別為70.5%和90.7%。Nunnobe 等[9]研究顯示Siewert Ⅱ、Ⅲ型的下縱膈和主動脈旁淋巴結轉移率分別為18.1%和22.2%，且認為出現下縱膈轉移的概率與侵犯食管的長度有關。陳希等[10]、SM等[11]研究結果表明Siewert Ⅱ型AEG以第1、2、3、7、8a、110組淋巴結轉移為主；Siewert Ⅲ型AEG以第1、2、3、7、8a、4sb、11、4sa、4sd淋巴結轉移為主。我們的研究發現SiewertⅡ型AEG以第1、2、3、4、7和19組淋巴結轉移為主，其轉移率分別為56.6%，51.8%，56.6%，31.3%，54.2%和22.9%；SiewertⅢ型AEG以第1、2、3、4、7和8a組淋巴結轉移為主，其轉移率分別為58.9%，57.9%，67.3%，43.9%，39.3%和21.5%，這與Goto等[12]、蔡杰等[13]的研究相似，說明Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG主要以腹腔淋巴結轉移為主，而縱膈淋巴結轉移率相對較低，淋巴結清掃應以腹部D2淋巴結清掃為主。

表2 Siewet Ⅱ型和Siewert Ⅲ型AEG患者淋巴結轉移情況/例(%)

西方國家AEG患者的5年總體生存率為38.0%～53.0%，其中Siewert Ⅱ型為27.0%～50.0%，Siewert Ⅲ型為20.0%～47.4%[14]。日本最近一項研究表明Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG患者的5年總體生存率分別51.8%、62.6%[15]。本研究中，Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者的5年總體生存率分別為33.9%和34.5%，本研究中的生存率較日本的低，主要原因在于本研究中包含早期的患者。同時日本研究指出清掃第1、2、3、7組淋巴結可提高患者的生存率，D2淋巴結清掃能讓患者獲益[15]。本研究中Siewert Ⅱ型患者第7、19 組淋巴結轉移率較Siewert Ⅲ型高；且Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ均以腹腔淋巴結轉移為主，所以在清掃淋巴結時，Ⅱ型患者應同時清掃胸腔和腹腔，Ⅲ型患者應行腹腔為主的D2淋巴結清掃。

總之，Siewert Ⅱ和Ⅲ型患者在淋巴結轉移途徑上有所差別，但均以腹腔淋巴結轉移為主，同時加以恰當的胸部淋巴結清掃，可以達到相近的生存率。

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