改良反穿刺應用在腹腔鏡輔助下全胃切除術中的臨床分析

時依，姜從橋

(蚌埠醫學院第一附屬醫院胃腸外科，安徽 蚌埠 233000)

腹腔鏡手術在胃癌中的應用越來越廣泛，其中全胃切除術后食管-空腸Roux-en-Y吻合是臨床操作中的難點，目前較安全、常用的方式是采用器械吻合[1]，據相關研究報道，對于腹腔鏡輔助下的消化道重建，臨床上常利用腹部小切口進行完成[2-4]。本次研究選取行腹腔鏡輔助下全胃切除術(食管空腸Roux-en-Y 吻合)的病人50例，按吻合方式的不同分為改良反穿刺組和荷包鉗組進行對比分析，探究改良反穿刺在腹腔鏡輔助下全胃切除術的臨床應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析蚌埠醫學院第一附屬醫院2012年12月至2015年12月行腹腔鏡輔助下全胃切除術(食管空腸Roux-en-Y 吻合)50例患者的臨床資料。根據吻合方式的不同分成觀察組(改良反穿刺組)和對照組(荷包鉗組)，各25例。其中觀察組男20例，女5例，年齡(55.62±12.11)歲；胃體部腫瘤7例，賁門部腫瘤18例。對照組男19例，女6例，年齡(56.71±13.24)歲；胃體部腫瘤10例，賁門部腫瘤15例。兩組患者術前均經胃鏡、X鋇餐、腹部CT、磁共振(MRI)、腫瘤指標等檢查證實為胃癌[5]，且兩組患者術前均未行放化療，術前經臨床影像學檢查，排除遠處轉移、主要血管受累及腹膜后多發淋巴結轉移等。兩組患者均在腹腔鏡輔助下完成操作，無中轉開腹。所有患者均被告知相關情況并自愿簽署知情同意書，本研究經蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會審核通過。一般情況比較差異無統計學意義 (P>0.05)，見表 1。

表1 腹腔鏡輔助下全胃切除術50例的一般情況分析

1.2手術方法(1)改良反穿刺法：腹腔鏡下完成胃周及食管下段游離及胃周淋巴結清掃，切割閉合器切斷十二指腸，上腹部正中5 cm小切口，距離十二指腸懸韌帶15 cm切斷小腸，切開遠斷端40 cm處腸管的對系膜緣，與近端腸管側吻合。將吻合器抵釘座放入腹腔(抵釘座尖端小孔帶線)，剪斷6號手套中指，將吻合器從手套中指裂孔穿出并插入遠端空腸，橡皮筋適當固定，放入腹腔，手套卡入保護圈并重新建立氣腹，距離腫瘤適當位置縱行切開食管前壁，置入抵釘座，使抵釘座尖端稍遠離食管切口上緣，使用腔內切割閉合器，緊貼切口上緣夾緊預離斷食管(切勿夾閉抵釘座尖端的縫線)，擊發完成離斷后，輕拉縫線將抵釘座桿從食管前壁引出，腔鏡視野下完成吻合。(2)荷包鉗法：腹腔鏡下完成游離及閉合器切斷十二指腸，取劍突下8 cm正中切口，在食管預切斷水平使用荷包鉗做荷包縫合，暫不收緊荷包線，離斷食管后放置抵釘座收緊、打結，直視下完成食管空腸Roux-en-Y 吻合，改良反穿刺組與荷包鉗組均使用術后引流管[6]。

1.3觀察指標對兩組的手術耗時、手術切口長度、出血量以及術后患者的腸道排氣時間、住院周期、術后并發癥(吻合口瘺、切口不愈合及感染、小腸梗阻及肺部感染等)發生率進行對比分析。

2 結果

2.1兩組患者術中情況改良反穿刺組的手術切口長度(4.5±0.9)cm相比荷包鉗的(8.0±1.3)cm明顯縮短，且差異有統計學意義(P<0.05)；兩組的手術耗時及出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡輔助下全胃切除術50例的術中情況

2.2兩組患者的術后情況兩組的術后腸道首次排氣時間、住院周期以及術后并發癥發生率的比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表3，4。

表3 腹腔鏡輔助下全胃切除術50例的術后情況

表4 腹腔鏡輔助下全胃切除術50例的術后并發癥/例

3 討論

胃癌作為消化道腫瘤，發病率在不斷增長，在我國已成為常見的惡性腫瘤，嚴重危害著人們的生命健康[7]。外科手術治療仍是胃癌的首要選擇，隨著醫學技術的不斷提升，腹腔鏡手術應運而生[8-10]。相比較傳統開腹，腹腔鏡下的視野更清晰，更有利于手術操作，減少出血，患者術后恢復快，具有縮短住院周期、并發癥發生率低等優點，因此在胃癌的治療中得以廣泛應用[11-16]。腹腔鏡下的消化道重建常用的有圓形吻合器吻合和直線切割閉合器吻合，但臨床醫師更傾向于采用圓形吻合器[17]。而使用圓形吻合器吻合重點及難點是將抵釘座置入食管，因此腹腔鏡下抵釘座的置入是胃腸外科醫生手術的關鍵。腹腔鏡全胃切除術抵釘座置入食管有直視下荷包鉗法、腔鏡下荷包鉗法。使用特殊腔鏡下荷包鉗，其操作過程與直視下荷包鉗法類似，不同點就是放入抵釘座后再離斷食管、打結，因為過程復雜、難度大，臨床上未推廣、運用。OrVilTM法，經口匯入吻合器抵釘座，但其操作難度大，且置入過程中可能對食管造成一定損傷[18-19]。

改良反穿刺吻合法有利于腹腔鏡下對食管的牽拉；其在腔鏡下吻合視野更清晰、開闊，尤其對于肥胖或者腫瘤位置稍高的病人，吻合更安全；抵釘座安置程序簡單，不包括任何內鏡荷包縫合和打結，而且速度快、簡單易學。

在改良反穿刺向食管中置入抵釘座的過程中，食管的小切口不宜太小，以免造成反向穿刺裝置的放置困難，但是切口也不宜過大，以免在牽拉食管時造成撕拖。在本文研究中，兩組的術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、手術時間以及并發癥(吻合口瘺、切口不愈合及感染、小腸梗阻及肺部感染等)發生率的比較均差異無統計學意義(P>0.05)。改良反穿刺組的手術切口長度明顯小于荷包鉗組(P<0.05)，更符合腹腔鏡微創的原則。在并發癥方面，荷包鉗組有2例發生肺部感染,很可能跟切口較長且靠近劍突，術后患者懼怕咳痰有一定關系。而改良反穿刺組切口位置相較荷包鉗組位置低，且切口較小，一定程度上減輕咳痰時的疼痛，從而減少肺部感染的概率。并且由于改良反穿刺組的吻合是在腔鏡視野下，在臨床實踐中我們可以通過不斷提高腔鏡操作技能以及腔鏡下配合的熟練程度來縮短其手術時間。

綜上所述，改良反穿刺法與荷包鉗法吻合在術中手術耗時及出血量、術后腸道首次排氣時間、住院周期及術后并發癥發生率上無明顯差異，且改良反穿刺法有更短的手術切口，在臨床應用中有一定的價值。

[1] SO KO，PARK JM.Totally laparoscopic total gastrectomy using intracorporeally hand-sewn esophagojejunostomy[J].J Gastric Cancer,2011,11(4):206-211.

[2] PARK DJ,HAN SU,HYUNG WJ,et al.Long-term outcomes after laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large-scale multicenter retrospective study[J].Surg Endosc,2012,26(6):1548-1553.

[3] HAMABE A，OMORI T，TANAKA K，et al.Comparison of long-term results between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2012,26(6):1702-1709.

[4] SHUANG J，QI S，ZHENG J，et al.A case-control study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2011,15(1):57-62.

[5] 蘭飛,譚曉俊.胃癌根治術后并發癥的相關因素分析[J].中國現代醫學雜志,2015,25(2):99-102.

[6] 張亮,李永翔.進展期胃癌腹腔鏡手術應用現狀[J].安徽醫藥,2012,16(5):684-686.

[7] 曾凡勇,金彪,張海兵.64排螺旋CT多期增強掃描對進展期胃癌術前評估的價值[J].中國腫瘤臨床與康復,2013，20(11):1221-1223.

[8] ZHAO Y，YU P，HAO Y，et al.Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2011,25(9):2960-2966.

[9] 寧寧,馬冰,彭勃,等.腹腔鏡技術在上消化道穿孔中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(7):537-540.

[10] OH SY，KWON S，LEE KG，et al.Outcomes of minimally invasive surgery for early gastric cancer are comparable with those for open surgery:analysis of 1,013 minimally invasive surgeries at a single institution[J].Surg Endosc,2014,28(3):789-795.

[11] 王宇翔,梁偉,朱志強,等.全腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術安全性及近期療效分析[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(20):9360-9362.DOI:10.3877//cma.j.issn.1674-0785-2013.20.085.

[12] LEE HW，KIM HI，AN JY，et al.Intracorporeal anastomosis using linear stapler in laparoscopic distal gstrectomy:Comparison between gastroduodenostomy and gastrojejunostomy.[J].J Gastric Cancer,2011,11(4):212-218.

[13] LEE S W,TANIGAWA N,NOMURA E,et al.Benefits of intracorporeal gastrointestinal anastomosis following laparoscopic distal gastrectomy[J].World J Surg Oncol,2012,10(1):1-7.

[14] CHEN Q Y,HUANG C M,LIN J X,et al.Laparoscopy-assisted versus open D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer without serosal invasion:a case control study[J].World J Surg Oncol,2012,10(1):1-9.

[15] DULUCQ JL，WINTRINGER P，STABILINI C，et al.Laparoscopic and open gastric resections for malignant lesions:A prospective comparative study[J].Surgical Endoscopy,2005,19(7):933-938.

[16] HOSONO S,ARIMOTO Y,OHTANI H,et al.Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy[J].World J Gastroenterol,2006,12(47):7676-7683.

[17] 李國新,陳韜.腹腔鏡胃癌遠端胃切除術后消化道重建術式選擇[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2014,8(4):292-295.DOI:10.3877//cma.j.issn.1674-3946-2014.04.084

[18] 季加孚,季鑫.胃癌根治術后消化道重建的原則與進展[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2014,8(4):285-288.DOI:10.3877//cma.j.issn.1674-3946-2014.04.082

[19] ZUIKI T,HOSOYA Y,KANEDA Y,et al.Stenosis after use of the double-stapling technique for reconstruction after laparoscopy-assisted total gastrectomy[J].Surg Endosc,2013,27(10):3683-3689.