顱內動脈瘤顯微夾閉手術124例療效分析及影響預后的危險因素

沈育

(黃岡市中心醫院神經外科，湖北 黃岡 438000)

顱內動脈瘤是常見的腦血管疾病之一，破裂后的動脈瘤具有較高的病死率與致殘率，嚴重影響患者生命安全和生活質量[1]。隨著醫學水平的不斷提高，顯微外科技術的不斷發展，顱內動脈瘤顯微夾閉手術被臨床廣泛運用，且效果較好。但任何手術均有可能發生影響患者預后的并發癥，嚴重者可導致患者死亡。基于此，筆者分析收治的顱內動脈瘤顯微夾閉手術患者124例的臨床療效及預后情況，以及找到可能影響預后的危險因素，從而最大程度降低患者的致死或致殘率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料湖北省黃岡市中心醫院2014年1月至2016年1月收治顱內動脈瘤顯微夾閉手術患者124例，男性57例，女性67例；年齡范圍34～68歲，年齡(53.08±6.84)歲。納入標準：所有患者均經頭顱CT血管成像(CT angiography，CTA)或全腦數字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)影像學檢查確診[2]。合并癥：高血壓44例、糖尿病34例、動脈粥樣硬化15例，所有并發癥均已經常規治療，患者病情穩定。動脈瘤部位：前交通動脈瘤34個，后交通動脈瘤31個，脈絡膜前動脈瘤17個，大腦中動脈瘤21個，頸內動脈床突段動脈瘤6個，雙側大腦中動脈分叉處動脈瘤15個。動脈瘤大小：動脈瘤窄頸(≤4 mm)82個、寬頸(>4 mm)42個。Hunt-Hess分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級42例，Ⅲ級28例，Ⅳ級17例。排除標準：患者年齡>70歲，伴有嚴重心肺或肝腎功能不全者，嚴重血液系統疾病或精神神經障礙者。本研究經湖北省黃岡市中心醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者或其近親屬均已簽署知情同意書。

1.2方法入院72 h內對所有顱內動脈瘤出血的患者均進行手術治療，根據影像學檢查所示的動脈瘤部位施行個體化手術。患者取仰臥位，氣管插管下行全身麻醉，同時予以靜脈滴注甘露醇對患者顱內壓進行控制。手術步驟一般如下：顯微鏡下行手術操作，首先沿著外側裂靜脈逐步分離外側裂池、頸動脈池，之后打開視交叉池，接著緩慢釋放腦脊液，載瘤動脈充分暴露后分離暴露動脈瘤頸。然后根據不同患者的瘤頸長度、寬窄以及病灶位置選擇夾閉鉗的種類和夾閉角度，并予以夾閉。整個夾閉術后，采用專用棉片濕敷。術中以及術后均需嚴密監測患者的心電圖、呼吸及血壓等生命指標。

1.3觀察指標詳細記錄患者的手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥發生情況情況。在術后3周，待患者病情稍穩定，采用影像學檢查對患者動脈瘤夾閉的效果進行觀察。出院時判定患者的預后情況，將患者的預后分為以下幾個等級：痊愈、輕度殘障、重度殘障、植物生存和死亡。其中痊愈和輕度殘障為預后良好[3]。

2 結果

2.1一般手術情況本研究中經翼點手術入路患者78例，占62.90%，其中擴大翼點入路36例；單側額下入路患者16例，占12.90%；縱裂入路患者23例，占18.55%；雙側翼點入路患者7例，占5.65%。手術時間范圍2.0～5.0 h，手術時間(2.89±0.74) h；患者術中出血量范圍200～1 800 mL，出血量(584.76±94.52) mL；住院時間范圍10～40 d，住院時間(16.85±5.16) d。術后3周，患者病情穩定，影像學檢查結果查示，顱內動脈瘤成功夾閉119個，動脈瘤夾閉成功率為95.97%。

2.2手術并發癥與預后的關系在本研究的124例患者中，有41例患者發生手術后并發癥，占據全部患者的33.06%，83例患者未發生手術后并發癥，占據全部患者的66.94%。在41例發生手術后并發癥的患者中，出現腦血管痙攣15例、動脈瘤破裂10例、腦水腫3例、腦梗死7例、顱內感染4例及嚴重肺部感染2例。

在本研究的124例患者中，共有70例患者治愈，治愈率為56.45%，29例患者預后為輕度殘障，11例患者預后為重度殘障，7例患者預后為植物生存，7例患者預后為死亡。按照治愈和輕度殘障為預后良好的標準，所有患者的預后良好率為(70+29)/124=79.84%。按照是否發生并發癥分組，并對兩組患者的預后良好率進行比較，結果表明：未發生并發癥組患者的預后良好率為95.18%，顯著高于發生并發癥組患者的預后良好率48.78%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=36.707，P<0.05)。見表1。

2.3顱內動脈瘤顯微夾閉手術患者預后情況與各指標間的相關性分析Pearson相關分析結果顯示，患者的預后與年齡(χ2=33.028，r=0.459，P<0.05)、基礎病史(χ2=7.365，r=0.237，P<0.05)、動脈瘤的大小(χ2=20.324，r=0.375，P<0.05)、術前Hunt-Hess分級(χ2=25.857，r=0.415，P<0.05)、是否發生并發癥(χ2=36.707，r=0.478，P<0.05)呈正相關；而與患者性別(χ2=0.449，r=0.060，P>0.05)、動脈瘤部位[前交通動脈瘤(χ2=0.005，r=0.006，P>0.05)，后交通動脈瘤(χ2=0.017，r=0.012，P>0.05)，脈絡膜前動脈瘤(χ2=0.139，r=0.033，P>0.05)，大腦中動脈瘤(χ2=0.019，r=0.012，P>0.05)，頸內動脈床突段動脈瘤(χ2=0.005，r=0.006，P>0.05)，雙側大腦中動脈分叉處動脈瘤χ2=0.001，r=0.003，P>0.05)]、術中出血量是否>500 mL(χ2=0.018，r=0.012，P>0.05)及手術時間是否>3 h(χ2=0.018，r=0.012，P>0.05)均無相關性。

2.4影響顱內動脈瘤顯微夾閉手術患者預后的多因素logistic回歸分析以2.3中差異有統計學意義的變量(P<0.05)納入多因素logistic回歸分析模型進行統計學分析，即以患者年齡、基礎病史、動脈瘤大小、術前Hunt-Hess分級及是否發生并發癥為自變量，患者預后良好或不好作為應變量，納入模型并進行多因素logistic回歸分析。賦值： 0分=預后良好，1分=預后不好，自變量為年齡(0分=≤50歲，1分=>50歲)，基礎病史(0分=無基礎病史，1分=有基礎病史)，動脈瘤大小(0分=≤4 mm，1分=>4 mm)，術前Hunt-Hess分級(0分=≤Ⅱ級，1分=>Ⅱ級)，是否發生并發癥(0分=未發生并發癥，1分=發生并發癥)，在回歸中采取“進入”的方法。結果顯示，年齡、動脈瘤大小、術前Hunt-Hess分級、發生并發癥均為影響預后的獨立危險因素。見表2。

3 討論

顱內動脈瘤，指顱內動脈管壁上的異常膨出，其誘因主要有管壁局部先天性缺陷、合并癥(高血壓或動脈粥樣硬化)及血管炎等。顱內動脈瘤病情多為進行性發展，動脈瘤逐步擴大直至破裂，一旦發生破裂即嚴重威脅患者生命[4]。目前臨床上治療顱內動脈瘤的方式主要有：藥物保守治療、顯微鏡外科手術治療和血管內介入治療。為防止動脈瘤破裂出血，選擇適合的治療方式，對提高治愈率，降低病死率及致殘率均具有重要意義。本研究重點探討顯微外科夾閉手術治療方法的相關并發癥與其預后的關系及影響預后的危險因素。任何一種治療方法均有出現并發癥的可能，如處理不及時，易引起自發性蛛網膜下腔出血，嚴重影響患者的預后。

本研究結果發現，未發生并發癥患者的預后良好率優于發生并發癥的患者；患者的預后與年齡、基礎病史、動脈瘤的大小、術前Hunt-Hess分級、是否發生并發癥呈正相關(P<0.05)；多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡、動脈瘤大小、術前Hunt-Hess分級、發生并發癥為影響預后的獨立危險因素。這與徐興國等[5]研究結果相近，其研究同樣發現，患者的Hunt-Hess評分、術后是否合并腦血管并發癥是影響患者預后的獨立性危險因素。

表1 顱內動脈瘤顯微夾閉手術并發癥與預后的關系/例

注：兩組比較，aχ2=36.707，P<0.05

表2 影響顱內動脈瘤顯微夾閉手術患者預后的多因素logistic回歸分析

其他學者的研究發現對本研究既有補充也有支持。朱成明等[6]認為目前顱內動脈瘤的發生與血管變異、發育不良、動脈粥樣硬化、基因等因素有關，在多種因素的參與下動脈管壁發生一系列改變，最終導致腦動脈瘤的發生。馬驍與仝海波[7]指出有流行病學調查提示，隨著年齡的增長，顱內動脈瘤在人群中的發病率逐步提高，動脈瘤大預后差的主要原因可能與手術夾閉大動脈瘤較困難，術前造影并不完全，使術者手術困難有關。郭孝龍等[8]認為手術治療的時機是手術治療方案中需要考慮的一個重要問題，對于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者在出血后72 h內及早實施手術，對于預防動脈瘤再破裂出血，防止腦血管痙攣有重要意義。也有學者認為患者的術前CT-Fisher分級、Hunt-Hess評分和術后并發癥是患者顱內動脈瘤手術治療的影響因素[9-13]。劉國防、葉明[14]認為造成術后并發癥(包括出血、感染、腦梗死及內科并發癥等)的原因可能是動脈瘤夾閉不全、殘余破裂，動脈瘤夾滑脫所致。圍手術期的心理疏導和科學護理[15]，盡早對這部分高危人群采取有效措施，將有助于改善患者的預后。

綜上所述，顯微夾閉術是治療顱內動脈瘤的主要手段，其效果較好，但影響預后的相關因素，如年齡、動脈瘤大小、術前Hunt-Hess分級及是否發生并發癥需要引起臨床工作者的重視。

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[5] 徐興國,陳一笑,曹軻,等.已破裂前循環動脈瘤外科手術夾閉治療預后的相關因素分析[J].臨床神經外科雜志,2016,13(3):204-208.

[6] 朱成明,姚文華,王貴富,等.顱內動脈瘤外科治療的臨床療效對比分析[J].四川醫學,2012,33(8):1400-1403.

[7] 馬驍,仝海波.顱內動脈瘤顯微外科手術影響預后的相關因素研究[J].基層醫學論壇,2014,18(14):1860-1863.

[8] 郭孝龍,周江朝,程小兵.100例顱內動脈瘤患者顯微外科手術治療效果分析[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(13):52-54.

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[14] 劉國防,葉明.顱內動脈瘤手術預后的影響因素分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2013,11(9):1148-1149.

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