椎體強化術在跳躍型多節段骨質疏松性椎體壓縮骨折的應用

張曉明 趙星宇 蒲文川 劉長春 蒲自坤

（通江縣人民醫院骨科 四川 巴中 636700）

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）會給老年人造成嚴重影響，非手術治療長時間臥床制動會加重骨質疏松，增加并發癥及死亡風險[1]。椎體強化術包括經皮椎體成形術（PVA）、后凸成形術（PKP）均能顯著減輕患者腰背部疼痛及改善活動能力，但PKP有較高的術后3年生存率及較低的骨水泥滲漏率[2]，臨床多數OVCF患者不只單一椎體骨折，常同時或一段時期內序貫性多椎體發生連續或跳躍型壓縮性骨折。本研究對PKP治療3節段以上跳躍型椎體壓縮骨折患者并獲得1年以上隨訪結果進行總結和分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者21 例，女18例，男3例，年齡72～89歲，平均76.3歲。病程為3d～2個月，平均14天。術前經查體X線、CT及MRI確診為胸腰椎跳躍型三節段以上椎體骨折。其中三節段14例，四節段5例，5節段2例，共70個傷椎，實施強化椎體68個，所有患者的癥狀為活動時胸背部疼痛。納入標準：（1）臨床和影像學檢查診斷為跳躍型多節段胸腰椎新鮮或亞急性OVCF；（2）非手術治療無效，背痛明顯。排除標準：（1）累及椎體后壁的不穩定骨折或腫瘤；（2）凝血障礙，局部感染；（3）椎體完全塌陷（扁平椎）。

1.2 麻醉及手術方法

采用麻醉監護+局麻藥混合液（2%利多卡因15ml及羅哌卡因5ml+0.9%生理鹽水30ml組成）。患者俯臥于可透視手術床上，鎮靜及鎮痛后采用雙肩及雙足反向牽引使腰椎過伸并局部按壓行傷椎復位。G型臂X線機透視定位手術節段，標記體表穿刺點，消毒鋪巾。麻醉混合液在病椎椎弓根體表投影外側1～1.5cm行局部浸潤后做3mm皮膚切口，胸椎采用通過肋橫突關節入路單側穿刺、腰椎采用椎弓根入路雙側穿刺。將骨穿刺針在X線監測下達到椎體后緣，正位像針尖在椎弓根投影內側緣內，側位像達到椎體后緣并根據椎體內骨折線決定頭傾、尾傾角度。骨鉆行椎體內擴孔，側位像透視達椎體前1/3，正位像透視達椎體中線附近。經工作套管將球囊送入椎體內，擴張復位。調制骨水泥并注入推桿中,滴注成線狀時推注于椎體內,正側位X線觀察確認骨水泥分布情況，填充滿意后，停止注射,拔除導管及穿刺針，敷料覆蓋。

1.3 術后處理及療效評價

術后患者平臥6h壓迫止血，吸氧并監測生命體征，常規抗骨質疏松治療。術后第1d復查CT評估骨水泥分布彌散情況后佩戴硬質腰圍保護下離床活動。觀察24～48小時無特殊辦理出院。要求患者佩戴腰圍保護6～8周，出院后1、3、6、12月門診定期隨訪。統計手術時間、骨水泥注入量、術中X線曝光次數、并發癥、術后復查CT評價骨水泥分布情況、術前及術后胸背部疼痛視覺模擬評分（VAS），Oswestry殘障指數（ODI）的改善程度。

1.4 統計學方法

2.結果

21例患者均順利完成PKP手術，68個椎體得到強化，19例得到完整隨訪，隨訪時間13～20個月，平均17個月。手術時間45～83分鐘，平均57分鐘；單椎體骨水泥注入量3.5～7ml，平均5.2ml。術中X線曝光次數28.37±6.79次。術后1月、12月胸背部VAS、ODI評分與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。2例患者術中穿刺時出現穿刺側下肢神經刺激癥狀，但術后無明顯神經癥狀發生。1例5節段強化患者于手術結束時突發四肢抽搐，給予吸氧及鎮靜藥物治療后消失。有4例患者7節椎體發生骨水泥外漏，滲漏部位發生于椎體側方、前方及椎間盤。1例患者于術后6月時臨椎再發骨折。術后CT評估傷椎內骨水泥分布及彌散良好。

表1 手術前后患者VAS、ODI評分比較（±s）

表1 手術前后患者VAS、ODI評分比較（±s）

與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

評價指標 術前 術后1月 術后12月VAS評分（分） 7.16±1.47 2.31±0.36 1.43±0.41 ODI 評分（%） 70.51±6.17 18.3±4.5 13.6±1.7

3.討論

跳躍型多節段胸腰椎OVCF通常見于65歲以上的女性患者，常因出現嚴重的胸背部疼痛、駝背發生而就診，用力按壓骨折椎體的棘突引發疼痛識別骨折節段的方法并不完全準確，MRI通過T1、T2加權像上椎體信號序列的改變，可以清晰顯示新鮮和陳舊性的椎體壓縮骨折。Barr 等[3]研究表明OVCF 疼痛原因，主要是由于骨折塊發生微動引起。認為PKP強化術在低壓力下注入骨水泥，填充椎體骨折空隙后消除骨折不穩定、強化椎體及負載，進而緩解患者胸背痛。本組21例患者68個傷椎接受PKP治療，隨訪期間胸背部VAS和ODI評分較術前改善明顯，說明術后效果顯著。

圖1

申勇等[4]比較PKP在恢復椎體高度及生物力學特性方面單側與雙側擴張效果無明顯差異，單個椎體骨水泥注入量3.5±1.4ml即可恢復椎體的強度。Lee等[5]的Meta分析行PKP椎體強化術的并發癥通常發生在穿刺過程、骨水泥注入時，其中0.75%為穿刺過程發生神經系統并發癥，骨水泥滲漏率約9%～14%。本研究中有4例7節椎體發生骨水泥外漏，滲漏率達10.3%，與骨水泥注入過早、注入量較大、注射壓力過高、椎體周圍皮質緣不完整等有關。本組2例患者術中穿刺時出現穿刺側下肢神經刺激癥狀，分析原因是穿刺入針點選擇靠內、穿刺角度過大造成；1例5節段強化患者于手術結束時突發四肢抽搐，給予吸氧及鎮靜藥物治療后消失，考慮手術節段過多骨水泥毒性反應所致，故建議單次手術強化椎體不宜超過4節；1例患者于術后6月時臨椎再發骨折，發生率達4.7%。本組患者術中采用G型臂X線投照，能同時進行正、側位透視，但觀察結果顯示每例患者術中X線曝光次數亦高達28.37±6.79次，輻射暴露危害極高。

綜上所述，椎體強化術PKP能有效緩解跳躍性多節段骨質疏松性椎體壓縮骨折所導致的胸背部疼痛，骨水泥椎體內分布彌散良好的優勢。但術中X線透視次數較多，需增強術者及患者的射線防護。

[1]Zampini JM,White AP,Mcguire KJ.Comparison of 5766 Vertebral Compression Fractures Treated With or Without Kyphoplasty.Clin Orthop Relat Res.2010 Jul:468(7):1773-80.

[2]Chen,A.T.Cohen,D.B.& Skolasky,R.L.(2013).Impact of nonoperative treatment,vertebroplasty,and kyphoplasty on survival and morbidity after vertebral compression fracture in the medicare population.The Journal of bone and joint surgery.American volume,95(19),1729-1736.DOI: 10.2106/JBJS.K.01649

[3]Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spine stabilization[J].Spine,2000,25（10):923-928

[4]申勇,劉法敬,張英澤,等.單、雙側經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):202-206.

[5]Lee MJ,Dumonski M,Cahill P,et al.Percutaneous treatment of vertebial compression fractures:a meta-analysis of complications[J].Spine, 2009;34(11):1228-1232.