枸櫞酸抗凝在重癥患者CRRT治療中的應用

喻巍 李卜軍

（長江航運總醫院 湖北 武漢 430000）

枸櫞酸抗凝是一種新型的局部抗凝方式，目前已逐漸應用于各種血液凈化模式。局部枸櫞酸抗凝（RCA）既可起到體外循環抗凝作用，又不至于影響體內凝血功能，是一種較為理想的抗凝方法。與普通肝素相比，枸櫞酸生物相容性好，避免肝素引起的血白細胞、血小板下降，抑制黏附分子表達[1]。本文旨在探討采用局部枸櫞酸抗凝在CRRT過程中的方法、療效及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2016年1月至2018年1月需要行CRRT治療的患者40例，CRRT治療范圍包括急性腎功衰，感染性休克，多器官功能衰竭，急性重癥胰腺炎，嚴重的電解質及酸堿紊亂，液體過負荷。患者中男性23例、女性17例，年齡28～75歲，平均年齡（51.4±3.6）歲，患者中排除存在嚴重的肝功能障礙、不可逆的低氧血癥[氧分壓（PO2）＜60mmHg]或低血壓（血壓＜90/60mmHg）及高鈣血癥（血鈣濃度＞2.8mmol/L）等情況。

1.2 研究方法

按病例納入標準收集需要CRRT治療的病人40例，治療模式為連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)；抗凝方式為局部枸櫞酸抗凝；治療時間為連續治療8～20h。

CRRT治療方法：

（1）設備和材料：患者應用CVVH模式，置換方式為前稀釋法，CRRT機為multiFiltrate（德國費森尤斯公司），濾器為AV600s（德國費森尤斯公司）。

（2）血管通路：股靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路。

（3）抗凝方法及置換液配制方法：體外局部枸櫞酸抗凝，采用枸櫞酸-葡萄糖液A（ACD-A），ACD-A以180～200ml/h自管路動脈端泵入。10%葡萄糖酸鈣50ml以18～22ml/h自管路靜脈端泵入。

（4）治療過程中根據血清及濾器后離子鈣（iCa2+）水平調整ACD-A及葡萄糖酸鈣泵入速度。置換液配制為生理鹽水3000 ml，滅菌注射用水1000ml，氯化鉀12ml，硫酸鎂3.2ml，50%葡萄糖20ml；碳酸氫鈉100ml/h；置換液速度為1500～2000ml/h，血流量設定在150～200ml/min，超濾率在80～120ml/h或根據液體出入量并結合中心靜脈壓隨時調整。

1.3 觀察指標

監測治療前后凝血指標、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、電解質、酸堿指標變化，記錄患者體外循環凝血情況、濾器使用壽命及臨床出血事件。

檢測患者生命體征、體外循環凝血情況、血生化指標。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，數據以均值±標準差（±s）和百分比（%）表示，用方差t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療前后患者凝血指標對比

患者凝血指標凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及 血小板計數（PLT）無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前后患者凝血指標對比

2.2 治療前后患者安全性指標對比

40例患者治療前后血清游離鈣、血鈉、碳酸氫根濃度差異無統計學意義，P＞0.05，見表2。

表2 治療前后患者安全性指標對比

2.3 患者治療中意外時間及并發癥發生情況

治療過程中未出現凝血功能紊亂，無血小板減少，未發生臨床出血事件，未出現濾器或管路凝血而終止，平均濾器使用壽命為18.34h。未出現低鈣、高鈉、代謝性堿中毒等并發癥。

3.討論

連續性腎臟替代治療技術日趨成熟，其臨床應用范圍已拓展至非腎臟病領域，包括重癥急性胰腺炎、ARDS、MODS、嚴重電解質紊亂以及中毒等，成為重癥監護病房各種危重病救治中多器官功能支持的重要手段之一[2]。抗凝是保障CRRT治療順利進行的基本條件。目前，抗凝技術主要有全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法、無肝素抗凝法、前列腺素法和局部枸櫞酸抗凝法。各種方法，各有利弊，其中局部枸櫞酸抗凝法已被證實成為CRRT時體外抗凝技術的最佳選擇之一，其在CRRT中的安全性和有效性已得到證實。本文通過研究也進一步證實，枸櫞酸抗凝技術在重癥患者行CRRT治療中運用可改善患者臨床癥狀，安全有效，能明顯延長濾器使用壽命，無臨床出血事件發生，達到預期效果。

[1]荀凱，許兆軍，陳童恩，等.連續性腎臟替代療法治療中不同抗凝方案對危重癥患者凝血及臟器功能的影響[J].現代實用醫學,2017,29(04):506-508.

[2]李玉峰，李松梅，杜長虹，等.不同枸櫞酸抗凝方式在連續腎臟替代療法中的應用[J].護理實踐與研究,2017,14(06):42-43.