經皮介入治療幼兒繼發孔型房間隔缺損的臨床療效

張煒，王強，楊士娟，徐乃勛，馬衛軍，關欣，王兵

經皮房間隔缺損介入治療因具有創傷小、痛苦小，不留瘢痕，并發癥發生率低等優點，已逐漸成為繼發孔型房間隔缺損（ASD）的首選治療方式。國內外多項臨床研究均證實該技術在成人及兒童中應用的有效性和安全性較好［1-5］。對于一些缺損較大、合并反復呼吸道感染、生長發育落后和心力衰竭的患兒，主張早期干預。然而幼兒繼發孔型ASD介入治療的難度遠遠大于成人，有其復雜性及特殊性，發生并發癥的概率較高［6］。目前對3歲以下的幼兒進行介入治療的安全性和效果一直存在爭議，為此筆者總結分析了我院采用經皮房間隔缺損介入治療幼兒繼發孔型ASD的臨床效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2017年12月在天津市胸科醫院心外科住院，診斷為繼發孔型ASD并行經皮房間隔缺損介入治療的40例幼兒（≤2歲）為研究對象。其中男13例，女27例，年齡14～35個月，平均（27.6±5.3）個月，體質量（12.6±1.9）kg。術前均經詢問病史、體格檢查及胸片、心電圖、經胸超聲心動圖等輔助檢查明確診斷，測得ASD直徑（10.6±2.0）mm，缺損邊緣距腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇及房室瓣的距離均≥5 mm。入選標準：（1）年齡≤2歲，體質量≥9 kg。（2）右心容量負荷加重，或1次以上肺炎病史，或活動后氣促，生長發育遲緩及喂養困難。

1.2 術前檢查 所有患兒均應用飛利浦IE33或EPIQ7C超聲機行經胸超聲心動圖，顯示大血管短軸、胸骨旁和劍下四腔心切面、劍下雙房切面中的房間隔缺損及其周圍組織，觀察房間隔缺損的各個邊緣，排除肺靜脈異位引流等其他需外科處理的心臟畸形。測量房間隔缺損各切面最大徑及房間隔伸展徑，確定患兒是否適合行介入治療，并依此選擇合適的封堵器。測量右心室舒張末期內徑、右心房橫徑并估測肺動脈收縮壓（三尖瓣反流壓差法）。

1.3 介入治療 患兒全麻，常規穿刺右側股靜脈，右心導管送至右心房、上、下腔靜脈、右心室和肺動脈，分別測血氧飽和度和壓力。然后建立右心房-房間隔缺損-左心房-左上肺靜脈軌道。根據患兒年齡、缺損大小和缺損邊緣情況選擇合適的封堵器和輸送鞘，封堵器一般較缺損直徑大1～3 mm，而且其左房側直徑不能大于房間隔伸展徑。在X線透視下，先釋放左盤面，然后后撤，使封堵器緊貼房間隔，撤鞘釋放右盤面（圖1）。對于ASD較大或左心房較小者，常規釋放不成功可行肺靜脈釋放法。隨后反復行推拉試驗，觀察封堵器是否有移位。心臟超聲觀察封堵器位置、是否有殘余分流或瓣膜反流，是否影響肺靜脈回流［7］（圖2）。如有合并動脈導管未閉或肺動脈瓣狹窄則先封堵動脈導管或球囊擴張肺動脈瓣后再完成房間隔缺損封堵術。所有患兒均使用經胸超聲心動圖監測，使用美國AGA公司或深圳先健公司生產的封堵器及配件。

Fig.1 Releasingtheoccluder in the X-ray scanning圖1 X線透視下釋放封堵器

Fig.2 Four-chamber view with color Doppler after thedevicehasbeen released indicatinggood deviceposition and noresidual shunt圖2 封堵器釋放后超聲心動圖胸骨旁四腔心切面顯示封堵器位置形態正常，房水平分流消失

1.4 術后治療和隨訪 術后24 h靜脈應用普通肝素50 U/kg，口服腸溶阿司匹林3～5 mg/（kg·d）至術后6個月。術后第1天行心臟超聲檢查，無異常者術后第2天出院。出院后1、3、6、12個月門診隨訪，隨訪時行心電圖和心臟超聲檢查。

2 結果

40例患者中，38例成功封堵，1例因封堵器相對較大，影響二尖瓣運動致其中度反流而放棄，另1例因封堵器近下腔靜脈邊緣有大量殘余分流而放棄。此2例均改為擇期外科手術。后1例患者術中發現房間隔缺損臨近下腔靜脈。心臟超聲顯示單發ASD 37例，多發ASD 3例，ASD大小為（10.6±2.0）mm，使用封堵器直徑（12.0±2.1）mm，輸送鞘7～9 F。

3例多發ASD均選用1個封堵器治療，封堵后無殘余分流。合并動脈導管未閉（PDA）1例，為管型，最狹窄處為2.2 mm，術中先予4 mm Plug2封堵成功，然后行ASD介入治療。合并肺動脈瓣狹窄1例，肺動脈瓣跨瓣壓差為68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予14 mm球囊擴張，擴張2次，擴張后壓差降至15 mmHg，之后行ASD介入治療。合并肺動脈高壓6例。術后心臟超聲檢查均無殘余分流，無瓣膜反流加重，無心包積液和房室傳導阻滯等并發癥發生。全部病例隨訪2個月～3年，未見封堵器移位及ASD再通，術后肺動脈壓均降至正常，右心房、右心室有不同程度縮小，復查心電圖無異位心律失常，無一例發生血管并發癥。

3 討論

ASD是常見的先天性心臟病之一，其中繼發孔型ASD約占75%。患者在早期常無任何臨床癥狀，較小的繼發孔型ASD有一定的自愈率，故不建議早期干預。但對于較大的ASD，患兒在嬰幼兒期即可出現充血性心力衰竭、心律失常、反復下呼吸道感染及生長發育遲緩等臨床表現，需要早期治療。治療可以選擇外科手術修補或內科介入治療。外科手術損傷大，需體外循環、輸血，術后易合并肺炎、心包積液、心律失常、骨骼畸形等。內科介入治療創傷小，住院時間短，無瘢痕。早在2002年Du等［8］就進行了多中心大樣本的研究來比較外科修補和介入治療繼發孔型ASD的安全性和臨床效果，發現2種治療方法的遠期效果無明顯差異，但介入治療組的并發癥發生率及住院時間均明顯小于外科手術組。近年來，隨著介入醫學的發展，對于繼發孔型ASD，介入治療已成為首選。

靳有鵬等［9］研究表明，行介入治療的患者年齡越小，其右心負荷增加所致的心肌重構程度就越輕，介入封堵治療后右心恢復也就越理想。然而幼兒繼發孔型ASD介入治療較成人及大齡患兒困難，發生并發癥的概率也相對較高［10］。主要是需早期干預的ASD常較大，左向右分流量多，如選擇較大封堵器和輸送鞘，較易造成血管損傷以及瓣膜損傷，引起瓣膜反流。因此，對于小年齡、低體質量的患兒，筆者建議根據房間隔缺損大小和邊緣情況，選擇封堵器較缺損直徑大1～3 mm。本組病例中封堵成功者最大缺損直徑為15 mm，選擇16 mm封堵器，應用9 F輸送鞘，術中無瓣膜反流和血管損傷。

未成功封堵的1例患者因年齡較小，缺損較大，封堵器植入后影響二尖瓣運動，出現中度反流，立即收回封堵器，患兒二尖瓣恢復正常。另1例植入封堵器后其下腔靜脈邊緣可見較大量分流，改為手術治療，術中發現房間隔缺損臨近下腔靜脈。因此，筆者認為，繼發孔型ASD行介入治療在篩選患者時，一定要注意缺損與周邊的關系，尤其注意與二尖瓣及下腔靜脈的關系，而且房間隔伸展徑要大于封堵器左房側直徑。對于不適合介入治療的患者，不能勉強，適時地改為手術治療，可以避免不必要的介入并發癥。同時合并其他心臟畸形的患兒要根據“先難后易，后續操作不影響前面治療”的原則來處理［11］。本組1例合并動脈導管未閉，應用Plug2介入封堵成功后再行ASD介入治療。1例合并肺動脈瓣狹窄，先行球囊肺動脈瓣成形術，再行ASD封堵術，效果理想。嬰幼兒胸壁腹壁較薄，經胸及劍下聲窗好，故在嬰幼兒ASD介入治療中采用經胸超聲心動圖觀察和測量房間隔缺損最大徑，不僅可以避免球囊測量相關并發癥，而且可以縮短手術時間，減少麻醉時間過長引起的相關并發癥。

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