廣州市64家城市公立醫院經濟運行狀況研究*

——鄧 婕 宋喜國 占春旺

公立醫院是我國醫療衛生體系的主體，隨著公立醫院改革的不斷深化，深層次的矛盾及問題逐漸凸顯，改革難度越來越大。本研究系統分析了廣州市公立醫院的經濟運行情況，了解其發展規律及存在的問題，對推進城市公立醫院改革具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究自廣東省衛生計生財務報表系統中提取2013年-2015年全省城市醫院的數據。以2013年為基準，考慮到年份間數據的可比性，通過對3年數據匹配，最終選取廣州市64所公立醫院作為研究對象，其中包括39所綜合醫院，12所中醫醫院，9所專科醫院，4所婦幼保健院。

1.2 研究方法

采用描述性統計分析、對比研究方法，從醫院的運營規模、運營效益、財政補助情況、成本控制能力等4個維度了解廣州市公立醫院經濟運行。

2 結果

2.1 運營規模

根據表1、表2可知，2013年-2105年廣州市公立醫院的職工人數、實際開放床位數、實際占用總床日數及固定資產總額均有增長。這表明廣州市公立醫院規模正在不斷擴大。

2.2 運營效益

表1 2013年-2015年廣州市公立醫院規模變化情況

表2 2013年-2015年廣州市公立醫院固定資產總額變化情況

表3 2013年-2015廣州市公立醫院收入與支出變化情況

表4 2013年-2015年廣州市公立醫院住院收入結構變化情況

2.2.1 經濟效益 由表3的數據可知，2013年-2015年廣州市公立醫院收入與支出總額逐年上升，2013年-2015年收入總額年均增長率為12.65%，支出總額年均增長率為12.16%。可見，廣州市公立醫院收入增長速度大于支出增長速度，并有結余；2013年-2015年醫院收支結余分別為2.9%、4.51%、4.83%。政府財政補助收入年均增長率為10.29%，但財政補助占醫院總收入比例一直都在8.00%以下，高于全省的財政補助收入占比(4%)。總體而言，廣州市公立醫院經濟運行趨于平穩且呈正向發展趨勢。從醫院的收入結構看，2013年-2015年廣州市公立醫院的住院收入有所增長，其中衛生材料收入逐年上漲，住院收入主要是以藥品及衛生材料增長為主，雖藥品收入比重逐年下降，但仍占據較大比重。從整體上看，衛生材料與藥品耗材收入占總收入的比例均超過50%，體現醫務人員勞務價值的診察收入、治療收入、手術收入及護理收入占比不超過總收入的25%(見表4、表5)。

2.2.2 社會效益 公立醫院的社會效益主要體現在公立醫院的公益性，即公立醫院向社會所提供的各類醫療產品或醫療服務，能為全體社會成員所享受并從中受益的行為屬性，主要包含在醫療服務的數量、效率、次均費用、質量和患者滿意度等[1]。如表5所示，廣州市公立醫院醫療服務量逐年上升，2015年診療人次和出院人次數較2013年分別增長了10.2%和13.87%。

2.3 運行效率

每職工平均門急診人次及平均業務收入能反映醫院職工的工作效率及產出。2013年-2105年廣州市每職工平均門急診人次逐年增加，員工創收能力增強。病床使用率大致都在84%,但出院患者平均住院日為8.8天，高于歐美國家平均住院天數(4-6天)，見表6。

2.4 成本控制能力

成本控制情況是體現醫院內部管理能力的重要指標之一。廣州市公立醫院人員支出比例逐漸上升，人力成本加重。百元醫療收入消耗衛生材料雖然稍有下降，但每年均在20元以上。雖然醫院的管理費用率逐漸下降，但是2015年醫院的管理費用較2013年增長了11.78%，且行政后勤人員支出比例超過60%，并逐年上漲。這在一定程度上表明廣州市公立醫院總成本過高，缺乏成本控制意識，并仍需加強內部流程優化，見表7。

表5 2013年-2015年廣州市公立醫院社會效益變化情況

表6 2013年-2015年廣州市公立醫院運行效率變化情況

表7 2013年-2015年廣州市公立醫院成本控制變化情況

3 討論

3.1 規模不斷擴張，負債逐漸增長

研究發現，廣州市公立醫院通過用地擴張及引進新型醫療設備來吸引更多的病源，以達到規模效益。規模擴張導致醫院資產負債率維持在較高水平，從2013年的35.96%到2015年的38.08%，年增長率為2.9%。但過高的資產負債率給醫院帶來沉重的經濟負擔，醫療機構逐利行為更加嚴重[2]，增加患者負擔的同時不利于分級診療的推進。

3.2 藥品及耗材占比過高，收入結構亟需調整

2015年廣州市公立醫院藥品收入及衛生材料收入分別占醫療業務收入的38%和8%，收入主要來源于藥品與耗材加成收入。2015年國務院出臺的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中指出，2017年全國城市公立醫院取消藥品加成，且藥占比總體下降到30%。目前廣東省珠海市已在試點取消藥品及耗材加成。醫院主要收入來源被切斷，若基本醫療服務價格得不到合理調整，將使醫院經營產生巨大危機。

3.3 醫療費用過高，社會效益衰減

在完全競爭市場當中，市場競爭的主體是平等的，購買者可以通過多方途徑獲取所需信息，尋求符合自身需求的價格。研究發現，藥品費用增加導致患者醫療費用出現大幅度上漲，醫院開展新技術進行疾病治療催生昂貴醫療費用，而醫院控費動力不足及醫生對顯性收入的不滿是醫療費用上漲的主要原因。從醫院的社會效益上看，費用上漲導致的“患者剩余”的下降嚴重損害患者利益的同時也弱化了公立醫院的公益性。

3.4 管理費用過高 ，成本約束能力不強

我國公立醫院作為獨立法人自主經營，自負盈虧，醫院之間缺乏資源互補，醫院崗位設置重疊，機構臃腫，增加了人力成本，且醫院內部管理以“粗放式”的經驗管理為主[3]，缺乏成本約束機制。目前，公立醫院的管理費用是按項目內容歸集的，沒有將費用分解落實到責任科室，管理費用控制措施很難落實[4]。

4 建議

4.1 管控醫院規模，優化城市醫院功能定位

一是以國家對醫療資源分配的宏觀政策為導向，明確廣州市衛生區域化宏觀布局及醫療機構設置規劃，立足區域醫療需求，合理確定醫院的資產及負責規模，避免盲目擴張導致的醫院規模不經濟。二是貫徹國家分級診療制度，強化市醫院提供急危重癥及疑難雜癥的診療服務，建立不同層級醫院間的分工合作機制，促進資源整合。三是建立醫保資源公平分配制度，扭轉目前醫療衛生資源配置倒掛現象，合理規劃城市公立醫院對應的患者群，從宏觀上引導患者合理流動，促使衛生資源發揮最大效能。

4.2 合理用藥，調整醫療服務結構

醫院應當建立合理用藥監測及考評機制，與科室績效考核掛鉤，并對存在不合理用藥行為的臨床醫生予以警示，作為職稱晉升評核內容之一，規范醫療行為。落實基本醫療服務價格調整，率先調高體現醫務人員勞務價值的診療項目、護理項目、中醫類項目及四級手術項目的價格。引入RBRVS和DRGs評價工具，體現以疑難復雜手術為導向的評價，鼓勵醫生開展復雜手術，提高醫務性的收入比例，減少藥品及耗材的收入份額，提高收入含金量，提高醫院經濟效益。

4.3 控制醫療費用，提高社會效益

醫療費用總量的控制應當與國民經濟發展相協調，且順應醫療發展的規律。首先各地應當結合自身實際情況合理確定醫療費用增長區間，設置控費機制，醫院的費用控制考核結果與政府財政撥款掛鉤。其次，建立患者就醫支持系統。推行復合支付方式改革，并與商業醫保結合。患者在就醫的時候就擁有更多的自主權，為醫療費用可控制奠定基礎。最后，推行以醫療質量為導向的績效薪酬模式。鼓勵醫生和醫療機構以提高患者預后為目標，根據現有的社會平均工資水平及醫生的社會價值來設立年薪制，并把控費指標納入考核結果，提高醫生控費積極性。

4.4 加快管理層去行政化改革，提高管理效益

加快醫院去行政化改革。新晉員工去除編制，簽訂聘用合同的管理人員，建立管理層年薪制度及考核機制，形成市場化的人事薪酬制度。建立成本考核制度， 將結果與科室利益獎懲相掛鉤，考核到人，并呈現至當月的獎金當中。從機制、核算入手，建立強有力的監督約束機制，對管理費用進行綜合控制。

[1] 鄭大喜. 公立醫院公益性測量與評價體系研究[J].中國衛生質量管理,2010,17(5):101-104.

[2] 王 瑩，周良榮，杜 穎. 湖南省衛生總費用結構及增量升級路徑研究術[J].中國衛生質量管理,2014,21(2):77-79.

[3] 楊 磊，郝自立，葛長青，等. 精細化管理在醫院管理中的實踐[J].中國衛生質量管理,2010,17(6):114-116.

[4] 趙秀貞，趙一琳，楊樹國. 基于作業成本法的醫院管理費用管理創新研究[J].中國衛生經濟,2013,32(10):82-84.