緊密型醫療聯合體績效影響因素指標構建*

——夏述旭 王曼麗 施 楠 陶紅兵

2017年4月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求各地嘗試探索不同形式的醫療聯合體，充分發揮優質醫療資源的作用，調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，完善分工協作機制，促進醫療資源的上下貫通。我國安徽天長[1]、江蘇鎮江[2]、上海、江蘇無錫和湖北武漢[3]等地的醫聯體模式探索取得了一定的成效。

醫聯體建成后，其績效受哪些因素影響，影響大小怎樣，如何在運行過程中有針對性地調整和改進，這些問題都是現在和未來一段時間阻礙醫聯體功能發揮的關鍵[4]。本研究旨在通過文獻分析和知情人訪談初步總結緊密型醫聯體績效影響因素，再通過德爾菲專家咨詢法研究緊密型醫聯體績效影響因素，以期為其發展提供參考。

績效(Performance)起源于工商企業管理領域，學術界關于績效廣泛認同的定義是：績效是一定組織、群體和個體在行使其職責的過程、結果及影響，體現為該組織、群體和個體活動過程的效率和活動結果的有效性[5]。績效可以分為組織系統績效、機構和團隊績效或個人績效3個層次[6]，不同層次的績效內涵差異比較大，其相應的影響因素也各有不同。本研究中緊密型醫聯體績效強調對醫聯體組織目標實現的結果階段性評價，包括緊密型醫聯體衛生服務可及性、工作量、服務質量、服務效率、可負擔性和服務效益等。其影響因素則初步確定為政府因素、醫保因素、醫聯體內部因素和社會因素4個方面。

表1 緊密型醫聯體績效影響因素指標初步篩選

表2 判斷依據、判斷系數Ca與熟悉程度Cs

1 資料與方法

1.1 文獻研究與資料總結

以“緊密型”“醫聯體”“醫院集團”“醫共體”“績效”“影響因素”“medical consortium”“hospital alliance”“Performance”“influencing factors”等詞語及其同位詞為關鍵詞，在萬方、知網、維普、Web of Science、PubMed等國內外文獻數據庫中進行檢索并按照相關性進行篩選，最終得到中文文獻120篇，英文文獻50篇。

對研究文獻進行分析，摘取對醫聯體績效影響因素有借鑒意義的內容，總結形成文獻閱讀報告和影響因素指標參考框架。根據閱讀報告制定訪談提綱，選取醫聯體績效研究和實踐領域專家進行半結構式訪談，對58份訪談記錄采用內容分析法分析。綜合考慮醫聯體建設目標、績效內涵和指標頻次等，最終初步篩選出緊密型醫聯體績效影響因素(見表1)。

1.2 研究方法

采用德爾菲專家咨詢法[7]對初選指標進行咨詢和修訂。充分考慮專家的權威性、代表性和廣泛性，選取國內在衛生服務體系、衛生政策、醫療機構評價、績效評估、服務整合、醫聯體建設運營等領域造詣較高的專家共16名進行咨詢。用Excel 2013進行數據錄入，用SPSS 11.0軟件進行統計分析，應用Kendall’s W系數做協調性檢驗。

1.3 專家咨詢過程

基于前期文獻綜述和訪談記錄總結的初選影響因素擬定專家咨詢表，初選指標共4個一級、10個二級和19個三級指標(見表1)。第一輪函詢時，向專家提供咨詢說明函、填寫說明、專家基本情況調查表(含判斷依據與熟悉程度評分)、初選指標體系以及相關背景資料，填寫說明要求專家根據自己的判斷對初選指標的有效性、必要性、可獲得性等維度進行評分(等級為0～10)，并提出修改意見和建議。課題組收集整理專家意見，修改形成第二輪專家咨詢指標體系，再將新的指標體系發給專家進行咨詢。函詢專家之間匿名交流意見。如此經過兩輪反饋，專家們的意見趨于一致，最后獲得有統計意義的專家集體判斷結果[8]。

1.4 指標與賦值方法

本研究中專家的判斷依據和熟悉程度以專家自評為主，判斷依據Ca的等級和熟悉程度Cs的量化分級賦值[7]如表2。

表3 指標評價的權威系數、協調系數及其顯著性檢驗結果

專家的權威程度(Cr)由專家的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)兩個因素共同決定，計算公式為：

Cr值在0～1之間，值越大，說明專家的權威程度越高。一般認為專家權威程度在0.7以上便可以接受；Ca接近1時，意味著實踐經驗與理論分析對專家意見的影響程度較大；Ca接近0.6時，則意味著實踐經驗與理論分析對專家意見影響較小[26]。

1.5 專家意見的協調系數及其顯著性檢驗

運用Kendall’s W協調系數檢驗專家意見的一致程度[27]。該系數取值范圍為0～1，W越大，表示協調程度越好。一般情況下，經2～3輪咨詢協調后，協調系數一般在0.5的范圍波動，誤差控制較好[7，28]。協調程度的顯著性檢驗結果P<0.01，說明專家意見協調性好，結果可取。

1.6 指標的納入刪除標準

根據專家對指標的有效性、必要性、可獲得性3個維度的打分進行指標篩選，具體篩選標準為：有效性、必要性、可獲得性三者的算術平均值均≥7且變異系數均≤0.30，則納入；否則，指標被排除[29]。

其中某一維度特性的得分算術平均值體現的是各位專家對該指標特征的平均認可程度，而其對應的變異系數則反映專家對于該指標認可程度的分歧或不同意見程度。

2 結果

共進行兩輪專家咨詢，第一輪發放問卷16份，回收專家反饋16份，應答率為100%。在此基礎上，課題組將第一輪咨詢的結果向專家進行反饋，并進行第二輪專家咨詢。共有13位專家反饋，應答率為81.25%(13/16)。兩次咨詢回收的調查表均有效，項目應答率均為100%。說明咨詢專家對本研究的響應程度和合作程度較高。

2.1 專家基本情況

兩輪咨詢專家中均以40～60歲者居多，超過60%；學歷均較高，碩士及以上者占比超過90%；專家具有副高級及以上職稱比例為80%左右；專業領域涉及社會醫學與衛生事業管理、公共管理、醫院管理、醫療保險管理等；本領域工作年限10年以上占65%左右。

2.2 權威系數與協調系數

經計算，本研究兩輪咨詢權威程度系數為0.73>0.7，Kendall’s W協調系數分別為0.30(P<0.01)和0.51(P<0.01)(表3)。

2.3 專家咨詢結果

2.3.1 第一輪專家咨詢結果 第一輪專家咨詢結果顯示，一級、二級、三級指標在有效性、必要性、可獲得性3個層面的得分均值大部分>7，其對應的變異系數<0.3，專家提出建設性意見4條。說明專家對大部分指標非常認同，且意見比較統一，分歧較小，可將這些指標放入下一輪專家咨詢。

其中，二級指標中人口分布、市場競爭、交通狀況的可獲得性評分的變異系數>0.3，說明專家在這些指標的可獲得性方面評價存在較大差異。在19個三級級指標中X17、X18有效性評分均值<7，其對應變異系數>0.3，說明專家對這兩個指標的有效性還存在疑問，各專家間存在較大分歧，符合刪除標準，將不納入二輪咨詢；指標X9的必要性和可獲得性變異系數>0.3，說明專家們對這兩個指標的必要性和可獲得性評價存在較大分歧。

在專家的修改建議中，(1)專家認為一級指標，醫保因素應該和政府因素合并，X13與X14重復，且X13不能反映醫聯體之間的差別，建議刪除；(2)有專家提出指標X9要增加醫生考核與分配體現，指標X16應改為人均可支配收入；(3)指標X17和X18為市場競爭指標，專家認為其界定不準確，建議修改；(4)有專家懷疑指標X19的距離總和界定困難，距離涉及交通和其他各方面的因素，用時間表示更合適。

綜合統計分析和課題組內討論結果決定，合并一級指標政府因素和醫保因素；在三級指標中，調整指標X9、X16和X19，刪除指標X13、X17和X18，增加新的競爭指數指標X16赫芬達爾-赫希曼指數[30]，其他指標進入第二輪咨詢。

2.3.2 第二輪專家咨詢結果 第二輪專家咨詢，共有一級指標3個，二級指標9個，三級指標17個。專家咨詢結果顯示，一級、二級、三級指標在有效性、必要性、可獲得性3個層面的得分均值全部>7，其對應的變異系數<0.3，專家提出建設性意見3條。說明經過第一輪專家咨詢，專家們對于指標體系已經非常認同，認為指標非常有效、具有高度必要性同時可獲得性高，且專家意見高度統一，分歧較小。在三級指標的修改建議中，(1)有專家認為y1內涵解釋不能限定獨立于衛生行政部門之外；(2)有專家認為指標y4需要考慮混合支付方式，如對醫聯體采取總額預付、總額預付+單病種等情況。在國外，往往是通過醫保支付如DRGs倒逼醫療機構的聯合，如美國HMO、MCO；(3)對于指標y13有專家認為，應考慮檢查互認、基層利用核心醫院設備、檢驗等指標。

表4 經兩輪咨詢后緊密型醫聯體績效影響因素指標分析

結合第二輪專家咨詢和統計分析結果，在綜合考慮專家建議和醫療聯合體績效影響因素的有效性、必要性、可獲得性的基礎上，修改y1、y4、y13指標內涵，并特別關注二輪咨詢新加指標競爭水平y16赫芬達爾-赫希曼指數(HHI)，重要性、必要性、可操作性三個屬性均分都在8分左右，變異系數0.15左右，總體認可程度良好。見表4。

3 討論與結論

3.1 指標代表性和特異性分析

專家遴選是德爾菲法研究成功與否和指標代表性高低的關鍵[7]。課題組邀請本領域實踐專家和理論學者對初選指標體系進行兩輪的德爾菲專家咨詢。經統計學分析，專家本領域工作時間較長、工作單位涵蓋科研院所、醫療機構和行政部門，學歷層次較高，權威程度系數0.73，積極系數100%，其意見代表性、權威性較高。經兩輪咨詢，專家意見協調系數由0.30增加到0.51，專家意見在一定程度上達到一致，形成的結果得到專家共同認可。協調系數卡方檢驗結果P<0.01，說明該結果在統計學上有顯著性，該結果可靠。

就研究本身而言，最終產生的影響緊密型醫聯體績效的指標宏觀上分為政府、醫聯體和社會因素，中觀上分成9個指標，微觀上分為17個方面，各個層面具有一定的代表性，能夠為績效的改進和完善提供參考和支持。如，y6醫聯體是否落實機構間的責權利關系，是眾多文獻中也提到的直接阻礙緊密型醫聯體各級機構之間的合作的最主要問題[1,31]；y13醫聯體內的上級醫院和基層醫療機構是否共享區域內居民健康信息，實現電子檔案、電子病歷的連續記錄和信息共享以及診療信息互通(檢驗檢查結果互認，基層利用核心醫院設備、檢驗)，直接指出了信息系統建設滯后和一體化程度不足是現行緊密型的醫聯體建設過程中較為普遍的問題[32-33]。

3.2 本研究的創新性分析

經過前期課題組全面檢索，發現文獻中相關研究主要集中在單個醫療機構的績效、醫聯體的模式總結與存在的問題、醫療機構間整合和協調機制，單一方面的效果或效率評價等宏觀[34]和微觀層面[35]，集中針對緊密型醫聯體績效影響因素的研究比較少，尚未有系統分析和總結績效影響因素的研究。本研究初次從宏觀、中觀、微觀層面進行緊密型醫聯體績效影響因素研究。

本研究以緊密型醫聯體績效的影響因素作為主要研究對象，訪談和調查問卷、專家咨詢均是針對此類樣本，最終篩選出的指標基本囊括了目前緊密型醫聯體面臨的阻礙其績效提升的因素。因此研究結果可應用于國內緊密型醫聯體運行機制的完善與改進。研究獲得的指標顯示，政府、醫聯體自身和社會均需要共同參與到醫聯體的建設和改進中，尤其需要在醫保支付方式演變、醫務人員薪酬激勵制度改革、醫聯體內部資源共享和內部體系設計與規范、社會配套體系完善等方面努力。

此外，本研究的指標體系同樣也能為其他類型的、非緊密型醫聯體績效改進提供借鑒和參考。因為筆者能力和樣本的限制，本指標體系的權重還需要進一步研究。

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