信息化建設助推分級診療

—— 紀 嬌 高本林 崔有文 陳 虹*

近年來，隨著信息技術的發展和醫療服務模式的不斷革新，我國醫療服務量逐年上漲。但是大醫院“門庭若市”，基層衛生機構“門口羅雀”的問題卻日益突出[1]，不但導致醫療服務體系的整體運行效率下降，也一定程度上加重了患者就醫的經濟負擔。2009年，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》 中指出，“通過引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。”2015年，《中共中央 關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》中指出，“推進醫藥分開，實行分級診療，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度”。政府頒布措施的初衷就是要促進醫療資源合理配置及基本醫療服務均等化，促進合理有序就醫及減輕患者經濟負擔。如何加快推進分級診療制度的實施，成為社會各界探索的課題。本研究以信息化分級診療為研究主題，對江蘇省2010年-2015年分級診療實施效果進行分析(統計數據來源于江蘇省衛生事業發展統計年鑒)，以期提供信息化建設方面的對策與思考。

1 江蘇省分級診療實施現狀

1.1 機構規模比較

從表1可以看出，2010年-2015年醫院從1 157家增加到1 581家，5年間增加424家，床位從195 460張增加到328 500張，增加133 040張；而基層衛生機構相對顯得弱勢，基層衛生機構數整體下降，5年間從29 098個減少至28 841個，5年減少了257家；床位從68 616張增加到76 133張，增加7 517張。這說明僅有部分基層衛生機構實現了擴張。基層衛生機構數與醫院數的比值從2010年的25.1降至2015年的18.2；基層衛生機構床位數與醫院床位數的比值從2010年的0.35降至2015年的0.23。由此可見，基層衛生機構規模與醫院相比差距越拉越大。

1.2 診療人次比較

2010年-2015年江蘇省基層衛生機構與醫院的總診療人次均呈上升趨勢，但基層衛生機構始終處于劣勢，基層衛生機構與醫院的總診療人次比值從2010年的1.51降至 2015年的1.21。由此表明，基層衛生機構數量上的絕對優勢并沒有帶來服務量上的絕對優勢。2010年-2015年醫院和基層衛生機構平均診療人次都在逐年上升，醫院與基層衛生機構的平均診療人次比值從2010年的16.7降至2015年的15.1，6年間基層衛生機構平均診療人次的環比值略超醫院。從表面上看是基層衛生機構分攤了醫院的工作量導致服務量上漲了，但根本原因是基層就醫比重下降導致基層衛生機構數量的減少，進而造成基層衛生機構平均服務量上漲的虛假現象。見表2。

表1 江蘇省醫院與基層醫療衛生機構規模變化表(環比)

表2 江蘇省醫院與基層醫療衛生機構診療人次變化表(環比)

表3 江蘇省醫院與基層醫療衛生機構入院人次變化表(環比)

1.3 入院人次比較

2010年-2015年期間，醫院的總入院人次呈逐年上漲趨勢，尤以2011年和2012年增勢較快，環比值達到15.46%和18.11%。基層衛生機構在2010年-2012年總入院人次不僅沒有增加反而持續下降，2013年才開始逐漸回緩。6年間醫院的總入院人次每年都遠超基層衛生機構，且醫院平均入院人次是基層衛生機構的近百倍，強勢超越基層衛生機構。由此證明，患者更傾向于醫院住院而非基層衛生機構，這與分級診療的理念是背道而馳的。見表3。

以上從機構規模、診療人次、入院人次對醫院和基層衛生機構近6年的數據進行了詳細比較分析不難看出，江蘇省分級診療政策執行的結果不盡如人意。不管是選擇門診服務還是住院服務，患者始終傾向于醫院，基層衛生機構的蕭條局面未能得到明顯改善。

2 原因分析

2.1 基層衛生服務能力薄弱

目前，基層醫療機構大多基礎設施不完善、設備陳舊，就醫環境不理想[2]。此外，基層醫務人員的工資待遇、培訓體系、職稱晉升等制度不完善，以至優秀醫師不愿到基層衛生機構行醫[3]，致使基層整體衛生服務能力較弱。患者就醫趨向大醫院，主要是對基層衛生機構醫生醫療技術水平不信任。基層衛生服務能力薄弱，一定程度上制約了分級診療的有效實施。

2.2 患者基層首診意愿不高

部分患者認為基層衛生機構是小醫院，條件差，醫生技術水平低，藥品配備不全，在基層就診不放心。由于對基層衛生機構缺乏認同感，以及趨高的心理因素，不管什么病都要到大醫院找名專家，陷入了思想誤區。此外，患者期望得到連續滿意的治療，對轉診存在心理抵觸[4]。

2.3 醫療機構之間缺乏有效溝通渠道

各級醫療機構之間醫療信息的不能共享也在一定程度上阻礙了分級診療的進程。國家已制定了完善的三級醫療衛生服務網絡，不同層級的醫療機構均有明確的定位和職責[3]；但上下級醫療機構之間未形成聯網，缺乏通暢的信息交流平臺，無法共享患者的各種診療信息，檢驗檢查結果不互認，導致重復檢查，造成衛生資源浪費。

圖1 醫聯體信息共享平臺

3 醫聯體信息化與分級診療相結合

目前，多種形式的醫聯體建設試點已全面啟動，大型綜合公立醫院需全面發揮引領作用，不斷推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體體系。當前江蘇省分級診療實施現狀，亟需通過建設區域類以醫聯體為單位的信息共享平臺[5]，進一步規范基層首診機制，合理引導患者流向，有序配置醫療衛生資源，構建科學的分級診療模式。

3.1 建設醫聯體信息共享平臺

《關于推進醫聯體建設和發展的指導意見》中明確指出，在醫聯體建設中要建立統一的信息平臺。建設以大型綜合醫院為中心端、以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的區域信息共享平臺，能夠實現醫聯體內部衛生信息實時采集與衛生資源共享[6]。在建立醫聯體數據中心和管理中心平臺時，需依托大型綜合醫院設立遠程會診中心，連接下級三級醫院及基層衛生機構，布署相關的軟硬件設施，選聘臨床相關專家建立專家庫，為基層衛生機構提供預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫療等服務。中心端信息共享平臺還能夠發揮遠程醫療作用，促進醫療資源向基層衛生機構傾斜，促進遠程醫療服務可持續發展，這對實現區域醫療資源共享具有促進作用。醫聯體信息共享平臺總體架構如圖1所示。

3.2 建立醫聯體分工協作機制

患者就醫的盲目性阻礙了醫療機構開展分工協作，因此要建立醫療機構分工協作機制[7]。建立以大型綜合醫院為核心的醫聯體分工協作機制,促進醫療資源縱向流動,推動大醫院與下級醫院、基層醫療衛生機構建立區域協作聯動機制。建立大型綜合醫院醫聯體系統的數據管理制度，制定遠程會診、遠程教育等業務的管理制度和操作規范，負責醫聯體的質量管理與控制。

3.3 制定相關制度及規范

分級診療要得到順利實行，必須有完善的制度作保障[8]。從人才、管理、技術、服務等全方面制定適合大型綜合醫院醫療環境的醫聯體雙向轉診、遠程教育等業務的管理制度和操作規范，整體提升基層衛生機構醫療水平。建立大型綜合醫院為核心的醫聯體分工協作機制,制定醫聯體內部機構之間具體的人員、藥品、醫療設備，檢查等詳細規范，促進醫療資源縱向流動,推動大醫院與基層醫療衛生機構、縣級醫院與鄉村醫療衛生機構的協作聯動，優化醫聯體內部醫療機構之間醫療資源配置。

4 醫聯體信息化建設助推分級診療

4.1 促進衛生資源合理配置

在區域內建立縱向醫聯體這一創新舉措有利于提升醫療服務能力和推進分級診療。以信息化為基礎的分級診療平臺建設，以大型綜合醫院為核心，連接三級醫院及基層衛生機構，統籌推進醫聯體內醫療機構管理、醫療服務等信息平臺建設，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，實現醫聯體內患者診療信息連續互通。分級診療可以通過信息化來保證電子病歷、患者診療健康信息和就診行為等有序高效地銜接起來[9]，逐步實現雙向轉診、檢查預約、出院隨訪、統計查詢、遠程會診等功能，促進優質醫療資源共享和醫療服務均等化，有效加強基層醫院醫療服務能力，緩解群眾看病難題。

4.2 促進基層衛生機構建設

分級診療需要以信息化為基礎，通過信息化來連接上下級醫療機構之間各類虛擬和實體的要素，如人、財、物、信息、設備、技術和政策等。政府應積極發揮政府購買作用，積極推進基層衛生機構與上級衛生機構實施聯網。基層衛生機構提供患者首診服務，對需轉診病人提供預約服務，上級醫院診療信息通過網絡實時傳至基層衛生機構，基層衛生機構對回轉患者提供后續醫療服務。這樣就極大促進上下級醫療機構之間上下連通、資源共享，且促進了基層衛生機構的整體建設，方便了患者在基層衛生機構就醫。

4.3 激勵患者基層就醫積極性

一直以來，大型醫療機構在人力、財力、物力等資源分配上占據極大優勢，導致優質資源不斷向上積聚，基層衛生機構不斷弱化，致使患者對基層衛生機構喪失信心，主觀上必定選擇高級別的醫療機構就醫，這與分級診療要求強基層，不斷推進資源向下傾斜的政策相違背。信息化建設可助力分級診療的有序開展，在上下級醫療機構間建立遠程預約專家門診系統及遠程會診系統。信息化將患者電子病歷檔案、新農合系統、城鎮醫保系統等醫療衛生信息資源相互銜接整合。患者可通過網絡預約或到當地基層衛生機構預約上級醫院的專家會診，會診結束后，患者在當地衛生機構按專家的醫囑用藥和檢查，也可通過雙向轉診系統實現雙向轉診。遠程會診系統可協助上級醫院專家完成針對基層衛生機構的臨床會診需求。患者在當地基層衛生機構就能獲得與大型醫療機構同質的醫療服務，這將極大地激勵患者基層衛生機構就醫積極性。

5 結語

醫聯體信息化建設是推進分級診療的有力抓手和重要工具。本研究在分析了江蘇省分級診療實施效果的前提下，闡述了醫聯體信息化建設的意義，提出基于醫聯體信息共享平臺的分級診療模式對進一步優化醫療衛生資源分配、優化診療模式的重要意義和促進作用，這將有利于分級診療服務的有效落實，加快促進合理有序就醫。

[1] 曾耀瑩.封國生:醫聯體盼政策協同[J].中國醫院院長,2013,(24):37-38.

[2] 林淑周.提高基層醫療機構衛生服務能力研究綜述[J].福州黨校學報,2012(1):26-31.

[3] 何思長,趙大仁,張瑞華,等. 我國分級診療的實施現狀與思考[J].現代醫院管理,2015,13(2):20-22.

[4] 田浩然,張祖平.實施醫院與社區衛生服務機構間雙向轉診的難點分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,25(4):110.

[5] 劉春富.區域醫療信息共享與分級診療結合模式研究[J].觀察與思考,2012(8):76-77.

[6] 楊立成, 鮑琳輝, 田義娟,等. 醫聯體模式下構建雙向轉診機制的探討[J].中國醫院, 2015, 19(7):33-35.

[7] 余紅星, 姚 嵐, 李 瑩,等. 基于分級診療的醫療機構分工協作機制探究[J].中國醫院管理, 2014, 34(7):1-3.

[8] 孫士東.淺析目前分級診療體系的現狀[J].中國保健營養,2014,5(中) : 2750 - 2751．

[9] 楊 堅, 盧 珊, 金 晶,等. 基于系統思想的分級診療分析[J].中國醫院管理, 2016, 36(1):1-5.