不同類型胎盤前置狀態對妊娠結局影響研究*

張小琦，王 燕，朱 梅

陜西省漢中市中心醫院產科(漢中 723000)

前置胎盤是指孕婦妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到，甚至覆蓋宮頸內口，低于胎先露部，稱之為前置胎盤，并根據胎盤下緣與宮頸內口關系將胎盤分為完全性(中央性)、部分性、邊緣性三種[1]，患者妊娠晚期可發生無痛性、反復性陰道流血，是妊娠晚期出血常見原因。亦是引起孕產婦及圍產兒死亡的主要原因之一[2-3]。近年來，前置胎盤發病率大幅增高，故本文采取回顧性分析，探討引起前置胎盤的危險因素，并分析不同類型前置胎盤的母嬰結局，為臨床預防及護理提供參考。

對象與方法

1 研究對象 收集我院2014年7月至2017年8月前置胎盤分娩患者87例作為觀察組，所有病例均經超聲、產后胎盤檢查確診為前置胎盤及分型，且妊娠滿28周未達42周單胎孕產婦，排除臨床資料不完整者。并選取60例產檢正常者的臨床資料為對照組。并根據前置胎盤檢查結果將觀察組患者分為完全性前置胎盤組、部分性前置胎盤組、邊緣前置胎盤組。

2 研究方法 收集觀察組與對照組臨床資料，包括年齡、文化程度、吸煙史、孕次、產次、剖宮產史、流產史、早產史及妊娠期合并癥(貧血、糖尿病、高血壓)等資料，并收集觀察組患者胎盤粘連、胎盤植入、分娩方式、產后出血、子宮切除、死亡等孕婦分娩情況，同期收集新生兒分娩情況，包括早產、出生體重、Apgar評分、合并癥(呼吸窘迫、畸形)及死亡情況。

3 診斷標準 ①貧血：孕婦血常規中血紅蛋白Hb≤110 g/L，同時血細胞比容MCV≤0.33；②妊娠期糖尿病：妊娠后首次發現或發病；③妊娠期高血壓：妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿為主要特征；④胎盤粘連：順產時第三產程超過30 min，胎盤未剝離，需人工剝離胎盤或胎盤娩出不完整；剖宮產直視下剝離不全，有殘留者需騷刮、清宮者；⑤胎盤植入：胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層緊密連接，并侵犯子宮肌層，在胎兒娩出后胎盤完全剝離困難，或胎盤部分剝離，部分侵犯子宮肌層；⑥產后出血：胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml。⑦Apgar評分 新生兒出生1 min內的呼吸、心率、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征，每項0～2分，滿分10分。

4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以率表示，采用2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，疾病嚴重程度采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組一般資料比較 兩組年齡、文化程度、產次、糖尿病、高血壓等發生率比較，均無顯著差異(P>0.05)，但觀察組吸煙史、孕次、剖宮產史、流產史、早產史、貧血等發生率均顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2 三組孕產婦妊娠結局比較 完全性前置胎盤組的終止孕周顯著短于其他兩組，胎盤粘連、胎盤植入、剖宮產、產后出血及子宮切除率均顯著高于部分性前置胎盤組、邊緣前置胎盤組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；但三組均無死亡病例。

3 三組新生兒結局比較 完全性前置胎盤組有3例保胎無效予以引產，終止妊娠，1例因出生后呼吸道損傷搶救無效死亡；部分性前置胎盤組1例保胎無效予以引產，其余產婦均順利保胎至37周。完全性前置胎盤組早產發生率顯著高于其他兩組，Apgar評分、出生體重顯著低于其他兩組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表2 三組孕產婦妊娠結局比較

注：與部分性前置胎盤組比較，△P<0.05；與邊緣前置胎盤組比較，▲P<0.05

表3 三組新生兒結局比較

注：與完全性前置胎盤組比較，*P<0.05；與部分性前置胎盤組比較，△P<0.05；與邊緣前置胎盤組比較，▲P<0.05

討 論

引起前置胎盤的發生與多種因素有關，包括人工流產史、剖宮產史、孕婦年齡等均是影響前置胎盤的危險因素，自我國二胎政策開放后，懷孕女性數量顯著增加[5]，尤其是高齡女性患者，隨著年齡、孕次的增長，孕期女性身體各個方面亦發生顯著變化[6]，機體膠原蛋白組不斷取代子宮肌層動脈壁正常肌肉組織，而膠原蛋白彈性及擴張性低于肌肉成分，其血管壁損傷限制妊娠動脈管腔擴張，影響胎盤血供，從而增加前置胎盤發生風險[7-8]。本次研究還顯示觀察組的剖宮產史亦顯著高于對照組，這是因為剖宮產對子宮內膜及肌層均有不同程度損傷，破壞了內膜的完整性，并造成子宮肌肉、血管壁組織彈性受損[9]，如機體再次妊娠時子宮收縮擴展受限，胎盤易附著于子宮給其他位置，形成前置胎盤[10]；多次人流對子宮內膜及子宮肌層均可造成損傷，并引起子宮及附件相關炎性病變，進一步破壞子宮內膜生長環境[11]。

如患者既往合并人流史、刮宮史等，其產后出血風險顯著升高，前次妊娠結局為剖宮產者，此次妊娠確診為前置胎盤，表現為胎盤附著于原子宮口位置，即可確診為兇險性前置胎盤[12-13]，其患者多為完全性前置胎盤，并出現胎盤植入者，均可發生新生兒早產，影響其母嬰結局。有關其前置胎盤患者妊娠結局，眾多研究[14-15]認為完全性前置胎盤者在胎盤娩出后，子宮下段肌肉非常單薄，且收縮力差，加之剝離后的胎盤表面血竇多數呈開放狀態，周圍表面血管較為豐富，與邊緣性、部分性前置胎盤比較，胎盤附著位置在很大程度上影響其妊娠期出血、產后出血情況。如胎盤附著于子宮前壁原瘢處，多伴胎盤植入，嚴重時可侵犯膀胱，在進行剖宮產時打洞進去，加大失血量，同時在胎兒娩出后胎盤無法剝離，出血更加兇猛，臨床需引起高度重視。另外，前置胎盤子宮下段蛻膜發育不全，胎盤組織為獲取更多營養，其胎盤絨毛可穿透蛻膜，長入子宮肌層，形成胎盤粘連、植入[16-17]。因前置胎盤患者易產后出血，且產前已存在反復、多次出血，可造成胎兒宮內缺氧，故前置胎盤，尤其是完全性前置胎盤者，根據孕期出血情況采取相應治療，為挽救母兒性命，臨床多提前終止妊娠，并進行多學科診治團隊，術中確診胎盤植入后可聯系新生兒科、泌尿科、介入科、血庫等相關科室，積極應對術中各種情況[18-19]。前置胎盤者均為早產兒，其臟器均未發展成熟，且免疫能力低下，在宮內因前置胎盤緣故，其營養吸收不足，出生后呼吸窘迫、低體重發生率高，且發生率高低與前置胎盤嚴重程度有一定聯系，出生后一般送往新生兒重癥監護室觀察[20]。故本次研究顯示完全前置胎盤組患兒早產、顯著低于其他兩組，Apgar評分、出生體重則顯著高于其他兩組。但研究發現完全性前置胎盤患者有4例死亡，其中3例為孕婦妊娠期陰道反復、大量失血，擬行終止妊娠，1例新生兒出生后因肺泡發育不良最后呼吸衰竭而死，且筆者對其4位孕產婦既往史資料分析，發現孕產婦均具有人流史，2例患者有剖宮產史，因此筆者認為前置胎盤的發生與母嬰結局與人流史、吸煙史、剖宮產史、早產史等妊娠資料密切相關，可導致不良妊娠結局。

總之，前置胎盤的發生與吸煙史、孕次、剖宮產史、流產史、早產史、貧血有一定聯系，且兩者互相影響、互相促進，加重孕婦機體損傷，繼而導致產后出血、胎盤粘連、早產、低體重等不良妊娠結局，尤其是完全性前置胎盤者，其妊娠不良結局風險顯著高于其他前置胎盤者，臨床需提高警惕。

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