直接前方入路髖關節置換術治療老年股骨頸骨折合并帕金森病的短期療效觀察

孫啟才 宋柏杉 茹選良 端木群立 喬松 王祥華 嚴世貴

帕金森病又稱“震顫麻痹”，是老年人中第4位常見的神經變性疾病，多在60歲以后發病。該病主要是因位于中腦部位“黑質”中的細胞發生病理性改變后，多巴胺的合成減少，抑制乙酰膽堿的功能降低，則乙酰膽堿的興奮作用相對增強[1]。主要表現為患者動作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身體失去柔軟性，變得僵硬，容易跌倒。美國統計學資料顯示，輕度損傷造成的骨折在老年人群中占較大比率，其中髖部骨折占80%（包括股骨頸及轉子間骨折）[2]。而髖關節置換術在此類患者應用較多，但是同時因患者肌力及帕金森病的影響，術后容易發生髖關節脫位，是目前骨科醫生及患者所面臨的挑戰。直接前方入路（direct anterior approach，DAA）髖關節置換是微創入路的一種，是在傳統Smith-Peterson前方入路基礎上進行改良，該技術利用闊筋膜張肌和縫匠肌及股直肌之間分離大腿深筋膜達到髖關節，不會損傷任何肌肉，是真正的神經肌肉間隙入路，能減少術中對軟組織的損傷和關節囊的破壞，從而增加術后髖關節穩定性，防止髖關節脫位的發生[3-4]。此外，DAA還有術中出血少，術后康復快等優點[5-6]。近年來，筆者對老年股骨頸骨折合并帕金森病的患者采用DAA進行髖關節置換術，并與后外側方入路（PA）髖關節置換術進行比較，觀察DAA的優勢和短期療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2013年10月至2015年10月在浙江醫院（22例）及浙江大學醫學院附屬第二醫院（16例）行人工髖關節置換術的38例股骨頸骨折合并帕金森病患者的臨床資料，其中男18例，女20例，年齡69~83歲；股骨頸骨折根據Garden分型[7]：Ⅱ型6例，Ⅲ型23例，Ⅳ型9例。所有患者均伴有帕金森病，采用Hoehn-Yahr分級[8-9]標準，均為Ⅳ期（存在嚴重的活動能力障礙，但仍能夠獨立站和走路），無Ⅴ級患者，確診時間4~15年，平均7.7年。受傷前規律服用帕金森病藥物、嚴格神經內科系統治療26例，不規律服藥4例。均同意采用小切口髖關節置換術。排除合并心腦血管疾病、高血壓、精神疾病以及依從性差的患者。手術采用DAA和PA各19例。年齡＜70歲的4例患者行全髖關節置換術外，另外34例患者行人工雙極股骨頭置換術。兩組患者性別、年齡、股骨頸骨折分型比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表 1。

1.2 術前準備 所有患者入院后行常規術前檢查，排除手術禁忌。部分患者術前行顱腦CT或者MRI檢查，并邀請神經內科醫生進行術前、術后圍術期間用藥，術前由責任護士進行翻身訓練，并常規治療伴發的內科疾病如冠心病、糖尿病等并保持穩定7~10d，并請麻醉科等相關科室評估圍手術期間風險。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 手術方法 兩組患者采取同一公司生產的假體和相關器械進行手術。均采用全身麻醉，對于患者因合并較多內科疾病，術后轉ICU進行過渡治療24h。DAA組采取DAA髖關節置換術治療。患者取仰臥位，切口自髂前上棘以遠2橫指、外側3橫指處向遠端切開，沿闊筋膜張肌外側緣走行。DAA手術切口比Smith-Peterson間隙要偏外側，以保護股外側皮神經。皮下切口10cm，根據手術需要向近端或遠端適當延伸切口，便于顯露股骨和髖臼。分離并暴露Smith-Peterson間隙，顯露內側股直肌及外側闊筋膜張肌，經闊筋膜張肌、股直肌間隙上下分離，注意保護股外側皮神經；于兩個肌間隙內顯露髖關節囊前方，將關節囊打開，于股骨頭下截骨，通過外旋患肢，促使參與股骨頸顯露，完成股骨頸截骨、髓腔擴大、股骨柄假體的置入。置患髖輕度屈曲、內收、外旋位，即可滿意地暴露髖臼，髖臼銼依次清理髖臼軟骨面直至軟骨下骨床均勻滲血完成臼杯置入。PA組按常規后外側入路手術方式進行，術中切除后外側部分關節囊，假體復位后常規將切斷的外旋肌群縫合于股骨大轉子上。

1.4 術后處理及術后康復 術后兩組患者常規應用抗生素頭孢曲松針2.0g 1次/d，連續24h。術后24h后予低分子肝素鈉針0.4ml腹壁皮下注射1次/d，直至術后10d，然后口服利伐沙班10mg 1次/d，連續14d。術中予追加帕金森病藥物，術后12h開始恢復常規帕金森病用藥。如果有切口處疼痛，可口服非甾體消炎鎮痛藥塞來昔布膠囊1粒/d，在無痛狀態下開始康復，并由專門的責任護士及康復師進行術后康復指導。術后麻醉清醒后開始進行踝泵運動。逐漸在康復師及責任護士的幫助下進行髖屈、伸、外展肌力漸進抗阻鍛煉，重點訓練股四頭肌和髖外展肌力，術后堅持預防脫位原則“術肢由少制動-不負重-少負重-部分負重-完全負重進行漸進練習”，并在神經內科醫生指導下進行重心轉移、立位平衡訓練。術后對患者進行短期臨床觀察及隨訪1個月。

1.5 療效評價 比較兩組患者的手術切口、術中出血量、手術時間及術后并發癥發生情況。采用改良Harris評分[10]對術前和術后1個月髖關節功能進行評價比較，分為：優（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（≤69分）4級，分數越高表明患者髖關節功能恢復越好、生活質量越高[4]。隨訪時進行X線檢查，對髖關節進行影像學評價。

1.6 統計學處理 應用SPSS12.0統計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況的比較 DAA組切口長度短于PA組，出血量少于PA組，手術時間短于PA組，兩組患者手術切口長度比較差異有統計學意義（P＜0.05），其余兩項比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術中情況的比較

2.2 兩組患者手術前后Harris評分的比較 兩組患者術后1個月在各項及總體Harris評分（患肢疼痛、功能恢復、活動能力、行走能力評分及總分）均較術前有明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后隨訪1個月，DAA組Harris評分高于PA組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表 3。

表3 兩組患者手術前后Harris評分的比較（分）

2.3 兩組患者并發癥發生情況的比較 兩組患者術后無感染和神經損傷的發生，術后未發現股骨頭脫位，行走及肌力恢復較好。術后1個月，X線檢查顯示DAA組髖關節假體穩定。DAA組共出現2例并發癥，發生率10.52%，1例出現大腿外側皮膚感覺減退，考慮為股外側皮神經牽拉損傷所致；1例患者術后行走時偶感疼痛，考慮為手術切口部位血腫所致，開始時囑繼續拄拐行走，后期切口腫脹消退后疼痛逐漸消失。PA組中出現7例并發癥，發生率36.84%，其中1例血栓患者，術后予正規治療后未引起其它并發癥；1例皮膚切口脂肪液化，經過創口換藥后愈合未發生感染；3例患者出現髖關節脫位，其中1例脫位患者因手法復位失敗，準備行切開復位，但是患者全身情況逐漸惡化，后轉入ICU治療，未能完成脫位后復位，于脫位后3個月死于心肺等并發癥。另外2例患者術后行走時偶感疼痛，考慮為手術切口部位血腫及皮膚感染所致。兩組患者并發癥發生率比較有統計學差異（χ2=7.852，P＜0.05）。

3 討論

3.1 帕金森病患者的分級及髖關節置換手術適應證帕金森病分期原表只有1～5期。后經改良加入了1.5期和2.5期[2]，分級越高，疾病越嚴重。3期以上影響患者的生活自理能力，勞動力喪失，在日常生活中極易發生摔倒骨折現象。此類患者發生股骨頸骨折如不及時治療，就不能迅速地、盡可能地恢復術前的活動狀態，尤其是帕金森病患者由于長期臥床肌肉萎縮明顯，使患者的一般健康狀況迅速惡化，病死率較高。黃炎等[11]研究發現帕金森病患者髖關節置換術后有4%的脫位率，于是認為這些患者的股骨頸骨折的首選治療是內固定，而應避免假體置換術。該研究者最后認為帕金森病患者人工髖關節置換術視為禁忌，主要原因在于認為此類患者常伴有肌張力高、臀中肌肌力弱，術后有較高的脫位傾向及脫位率。

但是髖部骨折在帕金森病患者較為普遍，本組根據帕金森病患者股骨頸骨折情況，選擇GardenⅡ～Ⅳ型患者，患側肌力4級以上。采取人工髖關節置換術；治療的目的是減少臥床的并發癥，盡快使患者恢復到骨折以前的狀態。筆者認為：對Hoehn-Yahr分級為3級或以上的股骨頸骨折患者盡量采用雙極股骨頭置換術治療,對于Hoehn-Yahr 4級且全身情況較差的患者是否進行關節置換的問題一直困擾筆者及廣大骨科醫生，但是帕金森病患者長期臥床休息，出現肺部感染和褥瘡的概率很大，筆者認為對此類患者進行關節置換應十分慎重，除和患者及家屬反復溝通外，要時應做在醫務科審批備案。

3.2 帕金森病患者髖關節置換術后脫位原因分析及對策 李順國及阮良峰等[12-13]通過檢測已脫位和未脫位兩組患者的髖臼假體位置和股骨假體位置后提出：髖關節周圍組織不平衡是脫位的主要因素。因此我們認為帕金森病患者髖關節置換術后，脫位的發生率將高于其他患者。手術入路與術后是否脫位有關，文獻報道是肯定的。

目前大家公認盡管帕金森病患者THA術后病死率高于正常人THA術后，但是其術后功能恢復比內固定更加令人滿意。有學者認為帕金森病患者THA術后脫位率高達37%；但是其他文章的報道顯示了更好的結果，盧世壁等[14]認為后外側人路發生率為5.8%，而前外側為2.3%。徐衛東等[15]用多因素統計分析證明后路手術途徑更易引起髖關不穩定的發生，導致較高的脫位發病率，并將此原因歸于后外側入路對后方關節囊及外旋肌肉群破壞過多，推薦使用前入路或外側入路。

3.3 DDA行髖關節置換術的優勢 一般來講髖關節置換術有后外側入路、前方入路和直接前入路等，2004年由SMITH-PETERSON切口改良而來的DAA[16]有著不切斷破壞任何肌肉肌腱，不破壞髖關節囊后方軟組織，脫位發生率低，康復快，住院時間短，翻修更簡單等優點。對于老年股骨頸骨折合并帕金森氏病患者的不錯選擇。同時，從表1可見，DAA組行走能力及關節功能恢復均高于PA組，說明DAA入路在早期能夠有效提高行走能力，當然有學者已提出DAA入路提高行走能力及功能活動僅限于早期，究其原因可能與脊間隙入路創傷較小有關，隨著時間的推移，手術入路對行走能力及功能活動影響不大，認為手術入路對關節置換的中遠期療效影響不明顯。

然而，DAA入路保留外旋肌及后關節囊，減少拉伸臀中肌，可解剖修復前方髖關節囊，對于帕金森病患者是極大的利好[17]。相比其他入路DAA保留了外展肌的功能，減少了脫位的可能。同時DAA不干擾臀中肌等外展肌群，術后步態影響很小，且關節囊后部未予破壞，因此更進一步減少帕金森患者的髖關節后脫位風險。KatsuyaNaka等[18]比較了DAA及MPA（后入路）MISTHA，DAA入路明顯在術后脫位及假體置入安全位置等各方面有明顯的優勢，DAA髖關節置換術后若不采取任何傳統后外側入路所采用的功能限制措施，如側臥時兩腿之間放置防脫位枕頭、坐較高椅子、避免髖關節內收及過屈動作等，不會增加術后假體脫位發生率[19]，筆者通過對以往患者的隨訪，認為制動不是預防帕金森病患者髖關節術后脫位的首選方案。筆者認為帕金森病患者髖關節置換術后不但不應制動休息，而且應早期進行康復治療，這同時也歸功于我院強大的康復科為本組患者提供了個性化、全面的、綜合的康復治療。康復治療的目標就是預防和減少繼發性損傷障礙的發生,維持充分范圍的功能能力，為關節置換的最終目的，獲得應有的功能。

3.4 DDA行髖關節置換術的缺點 DAA也同時伴有自身的缺點：（1）如文獻報道股外側皮神經損傷發生率各家不一，0~20%[18]；按照標準切口進入（髂前上棘偏外偏遠2~3cm向遠端延伸8~10cm），術中直接股外側皮神經損傷概率大大減小。但由于術中對闊筋膜張肌的過度牽拉，仍然存在間接損傷的風險；（2）雖然帕金森病患者肌肉發達較少見，但是對于少數肌肉發達患者及肥胖患者切口暴露較困難，故筆者對于此類患者盡量避免DAA入路手術，筆者建議早期開展此類手術時可選擇瘦小患者；（3）手術操作要求較高，需要術者熟悉髖關節解剖結構、熟練運用手術器械，否則容易延長手術切口及手術時間，增加術中出血量，還有如術中股骨側的顯露相對較為困難，甚至造成骨折可能，甚至在早期應用DAA入路時假體安防困難，甚至出現假體大小不合適出現后期松動等并發癥，學習曲線較長，筆者建議開展此類手術時可借助術中X線檢查，必要時可請有經驗的骨科醫生協助；（4）后外側入路為經典入路，適合所有髖關節置換術，但是DAA入路不適合較復雜的髖關節手術，比如發育性髖關節發育不良及翻修手術不能完成，目前來看僅適合較簡單的手術。（5）術中顯露和結扎旋股外側血管分支時[20]，應注意保護股外側皮神經，避免造成神經支配區感覺障礙[21]。不過其并發癥的發生率會隨著術者經驗的增加而明顯減少。

總之，隨著抗帕金森病藥物治療的進步，已經能夠在術前使帕金森病患者符合手術要求，能夠耐受手術。DAA入路髖關節置換術治療老年股骨頸骨折合并帕金森病具有明顯減少脫位發生率的優勢，通過本組患者在臨床上獲得短期療效較滿意。對于帕金森病合并髖部疾病的患者，DAA入路髖關節置換手術是一個安全有效的治療手段，短期手術效果值得信賴。但還需要更多更深入的研究去探索DAA入路髖關節置換治療帕金森病患者合并股骨頸骨折中、遠期療效，提供更多的臨床依據。

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