輕度妊娠期肝內膽汁淤積癥發病孕周與圍生結局的關系

韓飛 馮熒娣 劉媛 楊立偉

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期常見并發癥，不同地域及種族人群發病率存在較大差異[1]，我國長江三角洲地區發病率較高，約為5%[2]。其主要臨床表現為四肢、臍周皮膚瘙癢，嚴重者可發生黃疸。臨床輔助檢查常見血清總膽汁酸（TBA）、ALT、AST等生化指標異常。ICP具體病因尚不清楚，目前已知相關因素包括妊娠期高雌孕激素、遺傳變異、環境與飲食等，近期ICP發病的免疫相關因素引起廣泛關注[3]。ICP母體危害較小，產后各指標多恢復正常，臨床研究發現胎兒不良圍生結局發生率較高，其主要為早產、羊水糞染、胎兒宮內窘迫、低體重兒等[4]。目前依據孕婦血清TBA水平將ICP分為輕度（10~40μmol/L）及重度（＞40μmol/L），但 TBA 高低并不能完全預測不良妊娠結局。近期有研究提示ICP的發病孕周與母胎圍生結局有關[5]。本研究對輕度ICP患者進行回顧性分析，探討輕度ICP發病孕周與其母胎圍生結局的關系。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年至2017年在浙江省人民醫院產科建檔并分娩的符合輕度ICP診斷標準的初產婦118例作為研究對象，根據發病孕周不同，分為早發型輕度ICP組（發病孕周＜28周）51例和晚發型輕度ICP組（發病孕周≥28周）67例。早發型輕度ICP組發病孕周 21~27（25.63±1.79）周，晚發型輕度 ICP組發病孕周28~40（34.91±3.95）周。選擇同期在浙江省人民醫院產科建檔并分娩的正常妊娠初產婦75例作為對照組。各組孕婦妊娠年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。早發型輕度ICP組和晚發型輕度ICP組終止妊娠孕周均明顯早于對照組（均P＜0.05），但早發型輕度ICP組和晚發型輕度ICP組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 輕度ICP及相關并發癥診斷標準 輕度ICP診斷標準參考中華醫學會婦產科分會產科學組制定ICP 診療（2015）[6]：空腹血清 TBA 水平輕度升高（10~40μmol/L）；伴有或不伴有其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；皮膚瘙癢和肝功能異常在產后恢復正常。胎膜早破：臨產前胎膜發生自發破裂。羊水糞染：羊水呈淺綠色、深綠色、黃綠色或棕黃色。早產：孕28周至孕36+6周分娩者。胎兒宮內窘迫：胎心異常或胎心監護異常，分娩時或剖宮產時羊水呈深綠色、黃綠色或棕黃色。

1.3 方法 收集3組孕婦妊娠年齡、發病孕周、終止妊娠孕周、瘙癢癥狀、實驗室檢查指標、孕婦妊娠結局和胎兒結局等資料。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q法；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組孕婦瘙癢癥狀及實驗室檢查指標比較 早發型輕度ICP組和晚發型輕度ICP組孕婦有瘙癢癥狀所占比例、血清TBA、ALT、AST水平均明顯高于對照組（均P＜0.01），但早發型輕度ICP組和晚發型輕度ICP組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 各組孕婦瘙癢癥狀及實驗室檢查指標比較

2.2 各組孕婦妊娠結局比較 早發型輕度ICP組和晚發型輕度ICP組孕婦剖宮產率均明顯高于對照組（均P＜0.01），早發型輕度ICP組剖宮產率較晚發型輕度ICP組更高（P＜0.01）。早發型輕度ICP組孕婦胎膜早破及羊水糞染發生率均高于對照組（均P＜0.05），但晚發型輕度ICP組孕婦胎膜早破及羊水糞染發生率與對照組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 各組孕婦妊娠結局比較[例（%）]

2.3 各組孕婦胎兒結局比較 早發型輕度ICP組和晚發型輕度ICP組早產率均高于對照組（均P＜0.05），其中早發型輕度ICP組早產率較晚發型輕度ICP組更高（P＜0.05）。早發型輕度ICP組胎兒窘迫發生率高于對照組（P＜0.05），但與晚發型輕度ICP組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。早發型輕度ICP組和晚發型輕度ICP組新生兒出生體重均低于對照組（均P＜0.05），其中早發型輕度ICP組新生兒出生體重較晚發型輕度ICP 組更低（P＜0.01），見表 4。

表4 各組孕婦胎兒結局比較

3 討論

ICP是肝內膽汁循環代謝障礙引起的一系列母胎癥候群，血清TBA水平升高是目前ICP的重要診斷標準。臨床上通常重視重度ICP的診治，而忽視了輕度ICP的診治。本研究針對輕度ICP孕婦進行研究，為避免再生育孕婦潛在的多方面干擾因素，均以初產婦為研究對象，分析不同孕期發病的輕度ICP孕婦母胎圍生結局的變化，以期明確不同孕期發病對ICP診治的意義。

研究表明TBA可引起胎兒心肌細胞損傷及心肌細胞節律性改變[7]，這可能與胎心異常、胎兒宮內窘迫相關。TBA進入胎兒體內，還可引起結腸蠕動增強和胎糞排出，進而引發羊水胎糞污染[8]。本研究中早發型輕度ICP組胎兒宮內窘迫和羊水糞染較多，可能與早發型輕度ICP組TBA作用時間較長有關。胎兒宮內窘迫和羊水糞染均可導致ICP孕婦剖宮產率升高，尤其是早發型輕度ICP孕婦。

本研究發現ICP孕婦早產發生率較高，早發型輕度ICP孕婦更加明顯，且伴有更多的胎膜早破。這可能與TBA長期反復作用于胎盤，引起胎盤局部炎癥介質增加有關。已有研究證實ICP孕婦胎盤中IL-6、NF-κB、TNF-α等促炎癥因子的表達量明顯增高[9]，母體血清中IL-18、IL-12、TNF-α等促炎癥因子含量亦明顯升高[10]，而炎癥是引起胎膜早破及早產的重要原因。

本研究發現ICP孕婦新生兒出生體重低于對照組，早發型輕度ICP組新生兒出生體重更低，這也有力證實了發病孕周與胎兒結局的相關性。ICP孕婦新生兒出生體重低可能與TBA長期作用于胎盤，引起胎盤局部氧化應激和凋亡有關[11-13]。胎盤的氧化應激與凋亡可使胎盤功能下降，導致母胎有效物質交換降低，從而影響胎兒的宮內生長。

綜上所述，本研究比較了正常孕婦、早發型輕度ICP和晚發型輕度ICP母胎結局，發現早發型輕度ICP組孕婦雖然血清TBA僅輕度升高，但胎膜早破、羊水糞染及剖宮產率均明顯升高，胎兒宮內窘迫及早產增多，新生兒出生體重減輕，有顯著的臨床指導意義。提示需重視輕度ICP的發病孕周，早診斷、早治療，以期獲得更好的母胎結局。

4 參考文獻

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