異物性食管穿孔并發周圍組織及器官損傷5例診治分析

高晨 吳一鳴 殷新光 徐樂榮

異物性食管穿孔是較少見的上消化道急癥之一，臨床容易漏診，不及時處理易導致周圍組織、器官損傷并造成嚴重后果。筆者近年來收治了診斷明確的異物性食管穿孔合并食管周圍組織及器官損傷患者5例，現對患者的臨床特點、診治措施及預后情況作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集嘉興市第一醫院2013年3月至2017年4月收治診斷明確的異物性食管穿孔合并周圍組織及器官損傷5例患者，均為男性；近期有誤食異物史，無精神疾病史，年齡56~74歲，平均63歲。就診至入院時間9h~7d。

1.2 臨床表現和輔助檢查 本組5例患者中3例合并縱隔膿腫者表現為吞咽時胸骨后疼痛，查體胸骨中段局部壓痛，入院檢查血常規及C反應蛋白明顯增高，其中1例行異物取出術后感頸部脹痛。查體：顏面腫漲，頸部及胸前區皮膚可觸及捻發音。1例合并胸主動脈損傷者表現為嘔鮮紅色血液伴黑便，頭暈、乏力。1例合并心包損傷者因心悸、胸悶、心前區疼痛伴后背部放射痛就診。輔助檢查：5例患者均行頸、胸部CT檢查，3例示食管上段異物，其中2例合并縱隔膿腫，1例合并皮下及縱隔氣腫（圖1）。1例示食管中段異物并發胸主動脈損傷（圖2）。1例示食管下段異物并發心臟損傷（圖3）。其中1例血肌鈣蛋白增高，出現急性心包填塞癥狀，心電圖檢查示ST段抬高，心臟超聲示心包大量積液。有3例患者行內鏡檢查，鏡下可見異物一端刺入食管壁。

1.3 治療與轉歸 3例縱隔損傷患者行內鏡檢查發現有異物刺入食管壁，即行內鏡下異物取出術，術后予禁食、放置胃管、抗感染、抑酸護胃及營養支持等治療1周后出院，出院后電話隨訪，無明顯不適等癥狀。1例魚刺刺穿食管下段致心包、心肌損傷患者，因誤食異物后9h由外院轉入我院，行心包穿刺術抽出血液20ml后癥狀未見緩解，即在全麻下行急診開胸探查術，術中發現一長3cm魚刺刺穿心包損傷心肌引起出血（圖4），予以心包異物取出術，術后抗感染、營養心肌、胃腸減壓、抑酸護胃和支持等治療后痊愈出院，回訪患者無其它并發癥。1例食管穿孔并發上消化道出血考慮異物損傷發生胸主動脈-食管瘺，轉上級醫院診治后出現上消化道大出血而死亡。

2 討論

異物性食管穿孔是食管異物的嚴重并發癥。有報道食管異物并發癥的危險因素包括年齡、異物形狀、就診時間及嵌頓部位[1]。引起嚴重并發癥的異物多為不規則或尖銳異物，最常見為魚刺、棗核等高危異物。本組中4例誤食魚刺，1例誤食棗核，常因患者誤食異物后強行吞咽飯團、反嘔等錯誤方法致異物尖端刺破食管管壁損傷周圍組織和器官導致嚴重并發癥的發生。食管的生理狹窄是異物容易嵌頓的部位，以第一、二狹窄處最常見，5例患者中3例食管穿孔發生在第一狹窄處，1例在第二狹窄處，1例在食管下端。

圖1 食管穿孔并發皮下及縱膈氣腫（白色箭頭所指處為縱隔及皮下氣腫）

圖2 食管穿孔并發遲發性胸主動脈損傷（箭頭所指高密度影為魚骨）

圖3 食管穿孔并發心包損傷（白色箭頭所指高密度影為魚骨）

圖4 食管下段魚刺（食管下段取出的魚刺）

異物性食管穿孔及其并發癥的診斷應根據異物吞服史、臨床表現，并結合影像及內鏡檢查可作出診斷。X線、CT和內鏡檢查在異物性食管穿孔及其并發癥的診斷和治療中有重要的價值。X線檢查可發現異物，但陽性率不高。頸、胸部CT檢查較為常用，可明確顯示異物的位置和大小及損傷周圍組織、器官的程度、位置等[2]，若異物與大血管關系緊密時可行CTA檢查，可較準確的顯示異物與血管的位置關系，明確血管壁是否完整，為治療方法的選擇提供依據。內鏡檢查是病因診斷的重要手段，但對異物性食管穿孔的患者，除非用于治療目的，一般不建議應用。本組5例患者均作食管及頸胸部CT檢查能明確診斷，其中3例并發縱隔感染、氣腫，考慮由異物刺穿食管壁所致即行內鏡檢查并予以異物取出。

食管異物穿孔可致嚴重并發癥，如縱隔膿氣腫、食管周圍炎及大血管損傷等，如不及時診斷治療，可危及生命。本組3例患者合并縱隔感染，給予內鏡下異物取出術，病情好轉。因此，對食管異物穿孔引起的縱隔感染，一旦確診食管異物存在，應根據異物穿孔的大小及損傷程度的不同，結合患者的全身情況選擇合適的方法盡早取出，以有利于損傷組織的愈合。食管異物穿孔合并大血管及周圍重要臟器損傷為嚴重并發癥，致死率高，需引起高度重視。本組有1例并發心包、心肌損傷患者，就診時以心肌梗死與心包填塞癥狀為主要表現，而且病情發展較快，術前未能明確診斷，術后發現有一魚刺穿過食管損傷心包、心肌。所以在臨床工作中，詳細的病史詢問是發現病因的一個重要手段，當危及生命的癥狀出現后，需果斷及時處理。另1例并發胸主動脈損傷患者，初診時發現食管異物，但患者不配合治療。1周后，出現嘔血、黑便等消化道出血癥狀再診時，CT檢查示胸主動脈-食管瘺，因上消化道大出血而死亡。臨床上對食管異物的患者，早期可能癥狀不嚴重，但異物在食管停留時間越長，病情變化越復雜，因而要及時處理并嚴密觀察病情變化，尤其要注意Chiair三聯征的出現，即胸骨后疼痛，信號性動脈出血和無癥狀間歇期后致命性大出血。對于誤食異物4~10d后出現少量嘔血者，應高度警惕大動脈破裂出血的可能，如不及時診治，患者在短時間內可能再次出現致命性大出血[3]。有報道因食管異物引起的大動脈出血者行保守治療后在院期間病死率為60%，最終全部死亡，而積極手術治療者在院期間病死率為40%[4]，因此手術治療尤為重要。

回顧本組5例異物性食管穿孔并發周圍組織和器官損傷的診治分析，臨床上遇到誤食異物的患者就診時應注意：（1）關注就診患者年齡及精神狀態，詳細詢問患者病史，特別是近期的飲食史，以明確可能的異物種類。（2）對于患者明顯的胸骨后疼痛，嘔血等臨床癥狀，除考慮臨床常見病因外，因結合病史還需要考慮食管異物穿孔并發損傷重要器官的可能。（3）頸胸部CT檢查是安全有效的診斷方法應作為首選，對生命體征平穩的患者內鏡檢查是明確病因的手段應及時進行，X線檢查陽性率不高。（4）食管異物一旦確診，應根據患者的全身情況，及時行內鏡下異物取出術，將異物取出，可有效緩解癥狀，避免并發癥的進一步發展。而對于診斷明確的食管穿孔并發重要器官損傷的患者，特別是合并致死性并發癥，應積極采取綜合治療措施，早期積極行外科手術治療。（5）在日常工作中，要積極開展科普宣傳，良好的飲食習慣與誤吞異物后正確及時的處理方法是防止異物性食管穿孔及其嚴重并發癥發生的重要手段。

3 參考文獻

[1]Norton SE,De Souza B,Marsh D,et al.Vacuum-assisted closure(VAC Therapy)and the risk of fluid loss in acute trauma[J].Ann Plast Surg,2006,56(2)：119-121.

[2]余得志,邱建新,劉業海,等.頸側切開在頸段食管異物取出中的應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45(6)：486-490.

[3]胡鵬,李友忠,汪芹,等.食管異物致穿孔并發致死性大出血治療的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(9)：597-600.

[4]Sia KJ,Ashok GD,Ahmad FM,et al.Aorto-oesophagel fistula and aortic pseudoaneurysm caused by a swallowed fish bone[J].Hong Kong Med J,2013,19(6)：542-544.