關節鏡下TightRope治療鎖骨遠端骨折

夏亞卿 周玉坤 吳程 袁代柱

【摘要】 目的：回顧性分析關節鏡下TightRope技術治療NeerⅡB型鎖骨遠端骨折的初步臨床效果。方法：對8例NeerⅡB型鎖骨遠端骨折患者，采用關節鏡下TightRope技術進行治療，應用Constant-Murley評分標準評估肩關節功能，觀察骨折愈合時間。結果：8例患者均得到隨訪，骨折均愈合無復位丟失，據Constant-Murley療效評價標準，優7例，良1例。結論：關節鏡下TightRope技術治療NeerⅡB型鎖骨遠端骨折效果滿意，是值得選擇的手術方法。

【關鍵詞】 鎖骨遠端骨折； Tightrope技術； 關節鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.051 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）07-0110-03

【Abstract】 Objective：To retrospectively analyze the preliminary clinical efficacy of arthroscopic AC-TightRope fixation on treating Neer typeⅡB distal clavicle fracture.Method：A total of 8 cases of Neer typeⅡB distal clavicle fracture were treated arthroscopically with AC-TightRope fixation.The time of fracture union were observed.The function of shoulder was evaluated by Constant-Murley standard.Result：All cases were followed up.All fractures were confirmed to have healed without loss of reduction.According to Constant-Murley standard，7 cases were excellent，1 was good.Conclusion：AC-TightRope fixation is the ideal surgery process to treat Neer typeⅡB distal clavicle fracture.

【Key words】 Distal clavicle fracture； AC-TightRope fixation； Arthroscopy

First-authors address：Guizhou Medical University，Guiyang 550000，China

鎖骨遠端骨折約占鎖骨骨折的10%～17%，常因肩部的直接撞擊或上肢外展位跌倒時的間接暴力所致，交通事故是最常見的傷害原因[1]。分型目前常用的是Neer分型。其中大多屬于穩定性骨折，保守治療可以取得滿意療效。NeerⅡB型骨折由于喙鎖韌帶斷裂，在垂直方向極不穩定，骨不愈合率高，因此常需手術治療[2]。對此類型骨折，內固定方法較多，目前鎖骨鉤鋼板應用最為廣泛，療效肯定，但后期并發癥較多，且還需術后二次手術取出內固定，增加了患者負擔和痛苦。隨著微創理念和關節鏡技術的快速推廣，2015年1月-2017年3月，筆者采用關節鏡下TightRope技術治療NeerⅡB型鎖骨遠端骨折8例，效果理想，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院回顧性分析2015年1月-2017年3月筆者所在醫院行關節鏡下TightRope技術治療的NeerⅡB型鎖骨遠端骨折8例患者的臨床資料，其中男5例，女3例；年齡20～45歲；左側3例，右側5例；受傷距手術時間1～5 d，平均3 d；受傷原因：交通傷5例，意外摔傷3例；常規攝雙肩X線片，按Neer分型均為NeerⅡB型骨折。納入標準：（1）有急性肩部外傷史，且為新鮮損傷。（2）分型屬于NeerⅡB型鎖骨遠端骨折。排除標準：（1）肩部軟組織條件不允許手術。（2）基礎疾病不耐受手術。（3）喙突骨折。（4）鎖骨遠端粉碎性骨折。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者行全身麻醉后采取沙灘椅體位，固定頭部，予體表標記肩峰端和鎖骨遠端定位，常規消毒鋪巾。于肩后外側軟點建立后側觀察入路，觀察關節腔，排除肩關節內損傷。在關節鏡引導下建立前外方觀察入路和前上方工作入路，于前上方工作入路進入刨削器及汽化刀，沿肩胛下肌上緣分離至喙突基底部，清除軟組織，完全顯露喙突基底部及其邊緣。于喙突正對鎖骨上方作一2 cm皮膚切口，顯露鎖骨遠端前后徑，后交叉韌帶定位器定位于喙突根部及鎖骨外1/3及前1/3處，先用1.5 mm克氏針為導針，鉆透鎖骨和喙突，鏡下觀察位置滿意，鉆取4.5 mm骨道，沿骨道置入牽引導絲，牽引雙復位鋼板進入骨道，關節鏡下翻絆可見復位鋼板固定于喙突下方，另外一枚復位鋼板固定于鎖骨上，收緊高強度縫線，C臂機透視肩鎖關節及骨折復位可，打結固定。喙鎖韌帶殘端接近對位可，附著于高強度縫線上，清點紗布器械無誤后，縫合手術切口。術后三角巾胸前懸吊固定。

1.2.2 術后處理 患肢三角巾胸前懸吊固定4～6周，腫痛減輕后進行肩關節溫和的功能鍛煉，如鐘擺樣鍛煉及被動關節功能鍛煉，6周開始主動練習恢復各方向活動，逐漸過渡到正常活動。術后3 d內、第6周、第3、6、12個月后定期復查X線片，并根據骨折愈合情況指導肩部功能鍛煉。

1.2.3 術后隨訪 主要行門診隨訪，術后第1、6周及第3、6、12個月來院復查，以后每隔半年隨訪1次。采用Constant-Murley肩關節功能評分標準評價術前、術后第1、6周、第3、6、12個月疼痛、臨床功能和關節活動范圍。優：90～100分；良：80～90分；一般：70～80分；差：<70分。于術后第6周、第3、6、12個月復查雙肩X線片，患側與健側作對比。

2 結果

所有患者均行隨訪，隨訪時間4～20個月，平均（11.0±1.4）個月。本組8例骨折復位、骨折愈合滿意，骨折平均愈合時間6～10周。術后6周左右患肩關節活動度能基本達到正常。無切口感染發生。X線片顯示內固定無松動移位，無內固定下骨溶解，喙鎖間隙滿意。未發生骨折移位、骨不連。終末隨訪時依照Constant-Murley評分標準進行評價分級：8例患者中，優7例，良1例（術后半年，患肢主動活動功能稍受限），平均94.5分，典型病例見圖1。

3 討論

鎖骨遠端位于鎖骨中外1/3，垂直直徑0.6～1.6 cm，前后徑1.3～3.6 cm[3]。斜方肌附著于其上部，三角肌起始處附著于后方和前方。鎖骨遠端通過肩鎖關節囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶（斜方韌帶和錐狀韌帶）與肩胛骨相連。Li等[4]行生物力學研究顯示，由于斜方韌帶和錐狀韌帶走行不同，喙鎖韌帶維持肩鎖關節上下方向的穩定性同時還維持前后方向的穩定。另一方面，喙鎖韌帶作用方向接近垂直于肩鎖關節活動的力臂，力矩大。因而，喙鎖韌帶對于維持肩鎖關節的穩定性起更為重要的作用。

NeerⅡB型鎖骨遠端骨折特點為錐狀韌帶斷裂，近端骨折端顯著移位。非手術治療由于不能有效建立和維持復位，骨不愈合發生率高，可達30%左右，因此，常推薦手術治療[5]。內固定方式主要有肩鎖關節的內固定和喙鎖間固定兩種方式，可根據需要行其中一種或兩種同時應用。例如，對于遠端骨折塊較大的移位骨折，也可使用鋼板固定，并可同時行喙鎖韌帶的重建。已報道的手術方式繁多，但是最理想的固定方式仍未確定，尚無金標準。這可能與各種手術方式均伴隨有相應的并發癥有關。例如鎖骨鉤鋼板固定最為常用，但其術后常出現較多的并發癥。鎖骨鉤鋼板的鉤端于肩峰下可致肩峰撞擊、骨質溶解，肩鎖關節炎發生率可達41%，患者異物感和疼痛感明顯[6]。因此，常需較早拆除內固定。此外，還有鎖骨鉤鋼板斷裂、鎖骨應力性骨折、內固定取出后復位丟失，鎖骨鉤再次脫出等風險。克氏針張力帶固定應用較早，它限制了肩鎖關節微動，不能阻止鎖骨旋轉，因而常發生克氏針的斷裂、脫出，肩關節功能障礙，現臨床應用漸趨減少。喙鎖間固定的方法也較多，如喙鎖間螺釘固定，操作困難，妨礙鎖骨-肩胛的同步旋轉功能，活動時會有斷釘風險。自體肌腱移植會致供區損傷，同種異體肌腱移植有排異反應。

TightRope絆鋼板系統由4股不可吸收5號Fiberwire線在2塊Endobutton鋼板之間交錯構成。喙鎖韌帶由不可吸收線替代而達到生物學固定，不可吸收線的強度超過自身韌帶約40%。Endobutton鋼板與線環形成的“雪地鞋”結構可以抵擋循環載荷而避免骨質被切割[7]。2007年Struhlu[8]首次報道應用于肩鎖關節脫位。由于鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位損傷機制和病理相似，此方法也可應用于NeerⅡB型鎖骨遠端骨折，近年來已有諸多學者行關節鏡下TightRope系統固定技術治療NeerⅡB型鎖骨遠端骨折的報道[9-10]。手術可有單、雙束重建喙鎖韌帶兩種方式，筆者選擇采用TightRope絆鋼板系統單束重建喙鎖韌帶，效果確切。

TightRope系統不僅維持了喙鎖間隙穩定，從而提供了良好的骨折端復位，促進了骨折的愈合，并且能使喙鎖韌帶在解剖復位基礎上得到更好的愈合。此外，筆者研究認為，關節鏡下TightRope置入內固定尚具有如下優點：（1）關節鏡術中可發現肩關節內的損傷和病變，并進行評估和相應治療。（2）手術創傷小，無須開放骨折部位，只需在肩部4～5個1 cm左右的切口，瘢痕反應小，術后審美效果好。（3）TightRope系統組織相容性好，鋼板由鈦金屬制成，線環為聚酯纖維，不會影響患者術后進行核磁共振檢查。無須手術取出，可避免二次手術痛苦和經濟負擔。（4）可提供更好的術后疼痛控制。（5）早期有效的堅強固定，手術不侵及肩鎖關節，肩鎖關節可允許微動，術后肩鎖關節炎得以避免，患者可早期進行肩關節功能鍛煉。

對此手術操作筆者有如下幾點體會：（1）對喙突的暴露，采用前外側觀察入路、前上側入路作為工作通道。沿聯合腱仔細暴露喙突基底和邊緣，喙突尖不必暴露。向喙突置入導針時注意鉆入深度不要超過4 cm，避免損傷下方的臂叢神經和腋動脈[8]。（2）喙突寬度平均是13.9 mm，骨孔位置應位于喙突基底部中點，注意鉆孔不能太大，避免喙突的骨折和內固定的移位失效[11]。（3）為減少線環拉緊后對肩鎖關節的前移影響，鎖骨遠端骨道位置建議選擇鎖骨前中1/3處[12]。該技術對術中隧道的定位要求較高，隧道位置不佳可引起鋼板滑動或下陷，致復位丟失及喙突、鎖骨骨折[13]。（4）對病例選擇要選擇新鮮的骨折患者，陳舊性骨折不適宜行此手術。

筆者研究顯示，關節鏡下TightRope技術治療NeerⅡB型鎖骨遠端骨折效果滿意，骨折均可達到完全愈合而未發現有復位丟失。術后未發現有血管神經損傷。TightRope提供了足夠的穩定，有利于患者早期行肩關節活動。對于年輕患者，肩關節可完全恢復到受傷前的日常活動水平，住院時間短，患者滿意度高。當然，由于本技術開展時間不長，隨訪時間有限，遠期療效有待進一步觀察。

參考文獻

[1] Postacchini F，Gumina S，De S P，et al.Epidemiology of clavicle fractures[J].Shoulder Elbow Surg，2002，11（5）：452-456.

[2] Motta P，Bruno L，Maderni A，et al.Acute lateral dislocated clavicular fractures：arthroscopic stabilization with TightRope[J].Shoulder Elbow Surg，2014，23（3）：e47-e52.

[3]陳磊，費志強，王大平.鎖骨遠端骨折治療進展[J].實用骨科雜志，2012，18（10）：909-911.

[4] Li Q，Hsueh P L，Chen Y F.Coracoclavicular ligament reconstruction：a systematic review and a biomechanical study of a triple endobutton technique[J].Medicine（Baltimore），2014，93（28）：e193.

[5]汪鵬，董宏然.鎖骨遠端骨折的治療進展[J].中國矯形外科雜志，2014，22（22）：2071-2074.

[6] Oh J H，Kim S H，Lee J H，et al.Treatment of distal clavicle fracture：a systematic review of treatment modalities in 425 fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（4）：525-533.

[7] Soh C，Sivapathasundaram N，Parthiban R，et al.A technique of distal clavicle fracture fixation using the tightrope procedure[J].Malays Orthop J，2011，5（3）：20-23.

[8] Struhl S.Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J].Techniques in Shoulder & Elbow Surgery，2007，8（4）：175-179.

[9] Balke M，Schneider M M，Akoto R，et al.Acute acromioclavicular joint injuries.Changes in diagnosis and therapy over the last 10 years[J].Unfallchirurg，2015，118（10）：851-857.

[10] Baumgarten K M.Arthroscopic fixation of a type Ⅱ-variant， unstable distal clavicle fracture[J].Orthopedics，2008，31（12）：1236.

[11] Salzmann G M，Paul J，Sandmann G H，et al.The coracoidal insertion of the coracoclavicular ligaments：an anatomic study[J].Am J Sports Med，2008，36（12）：2392-2397.

[12] Baker J E，Nicandri G T，Young D C，et al.A cadaveric study examining acromioclavicular joint congruity after different methods of coracoclavicular loop repair[J].Shoulder Elbow Surg，2003，12（6）：595-598.

[13] Ferreira J V，Chowaniec D，Obopilwe E，et al.Biomechanical evaluation of effect of coracoid tunnel placement on load to failure of fixation during repair of acromioclavicular joint dislocations[J].Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery，2012，28（9）：1230-1236.

（收稿日期：2017-09-07）