結腸支架在左半結腸癌急性梗阻中的應用現狀

孫偉平 朱代華

【摘要】 20世紀末期結腸支架用于結腸癌急性梗阻的治療，腸道減壓及恢復獲得成功，自此，治療左半結腸癌急性梗阻除急診手術外，有了一種新的途徑。結腸支架置入術應用于臨床上的治療，仍在不斷的探討研究，不僅在左半結腸癌急性梗阻的姑息性治療效果滿意，作為手術橋梁方式也發揮了重要的作用，但近年來不同的研究結果，使結腸支架的應用仍有很大的局限性。

【關鍵詞】 結腸支架； 自膨式金屬支架； 左半結腸癌急性梗阻； 急診手術； 姑息性治療； 手術橋梁

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.086 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）07-0178-04

【Abstract】 Since the late 20th century，colonic stent has been used for the treatment of acute obstruction of colon cancer，and has achieved success in intestinal decompression and recovery.Since then，the treatment of acute obstruction of left colon cancer has a new approach besides emergency surgery.The clinical application of colon stent in the obstructed left colon cancer is ongoing research，not only in palliative treatment achieved satisfactory results，but also played an important role as a bridge to surgery，but different results in recent years，the application of the stent is still a great limitation.

【Key words】 Colonic stent； Self-expandable metal stent； Obstructed left colon cancer； Emergency surgery； Palliative treatment； Bridge to surgery

First-authors address：Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China

左半結腸癌急性梗阻（obstructed left colon cancer，OLCC）是臨床上最為常見的結腸梗阻類型，因梗阻后的病理生理變化迅速，一經診斷，宜盡早積極處理。外科急診手術（emergency surgery，ES）一直是OLCC的傳統治療方式，但由此帶來的是高并發癥發生率和死亡率及臨時性或永久性的造口。Dohmoto[1]和Tejero等[2]于20世紀末期首先描述了結腸支架用于結腸癌急性梗阻的治療，腸道減壓及恢復獲得成功，目前，結腸支架置入術被推薦作為晚期腫瘤姑息性治療的首選方式[3]，但因其安全性和可能帶來的腫瘤學相關風險，在作為手術橋梁（bridge to surgery，BTS）方面依然存有爭議?，F查閱國內外相關資料，就結腸支架置入術的特點、在OLCC姑息性治療中及作為手術橋梁的應用等綜述如下。

1 結腸支架置入術的特點

結腸支架置入術是在X線下使用內鏡或直接通過輸送系統將支架通過肛門置于腸腔狹窄或阻塞部位，使得腸道減壓，重新恢復通暢的一種治療方式。結腸支架置入術有效、迅速解除腫瘤引起的梗阻，既可作為術前準備的一項措施，也能作為永久性治療晚期梗阻的處理方案。目前結腸支架有各種各樣的類型，自膨式金屬支架在國內外最常用，有裸支架與覆膜支架之分[4]。從自膨式金屬支架（self-expandable metal stent，SMES）首次應用于結直腸并有效解除了梗阻，至今已有20余年的歷史。隨著該項技術的不斷進步和內鏡技術的發展，SMES在臨床上應用愈加普遍。

1.1 優勢與局限性

與傳統急診手術相比，SMES具有一定的優勢：（1）解除梗阻的成功率高，避免了急診手術相關并發癥；（2）住院時間短，總費用更少[5]；（3）患者痛苦少，易接受，生活質量高；④本身操作時間短、創傷小，也為微創手術創造了條件[6]。而結腸支架置入術的局限性主要有：（1）病變累及腸管較長、位置特殊以及可能因粘連導致腸管扭轉嚴重的患者，技術上難以達到；（2）術前評估有穿孔存在、嚴重心肺疾病以及重度痔出血等，會有巨大風險；（3）對于多發梗阻，使用支架置入無法得到有效緩解[7-8]。

1.2 并發癥

結腸支架置入術因自身特點，在操作過程中或者支架置入之后可能伴隨相關并發癥的發生。常見的并發癥有穿孔、支架偏移、再梗阻、術后疼痛、出血等[7]。術后再梗阻是最常見的近期并發癥，主要原因是腫瘤侵入性生長、大便阻塞、結腸黏膜脫垂套疊等。穿孔是最嚴重的并發癥，總體發生率約5%，約有70%穿孔是出現在術后第1周，穿孔患者死亡率約為16%，穿孔不僅會因糞便進入腹腔導致感染，也會造成腫瘤細胞在腹腔內或腹膜的種植[9]。而穿孔主要與有操作者的經驗、腫瘤位置、支架的類型、貝伐單抗的化療等有關。Van等[9]對4 086例患者進行薈萃分析，結果顯示總穿孔率為7.4%，經常使用的支架種類中WallFlex，Comvi和Niti-S D型穿孔率較高（>10%），Hanarostent和Niti-S覆膜支架的穿孔率較低（<5%）。有一項關于結腸支架作為手術橋梁安全性的前瞻性研究，312例支架置入的患者技術和臨床成功率分別為98%和92%，并發癥總發病率為7.2%，包括穿孔發生率為1.6%，再梗阻發生率為1.0%，支架移位發生率為1.3%[10]。發生穿孔后往往需急診手術處理，極少數可經過保守治療獲得緩解。結腸支架置入術應用于左半結腸癌急性梗阻，與急診手術比較，具有很明顯的優勢，但是其相關并發癥的發生使人們不得不重視SEMS在OLCC治療中的安全性及腫瘤復發等問題，所以一方面既要對并發癥進行防治，另一方面也需要有更多可靠的腫瘤學研究結果。

2 適應證

2.1 姑息性治療

據相關數據統計，大約10%～30%的結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的患者出現不同程度的梗阻表現，其中大部分位于左側，不僅提示病程的進展，且常伴隨著高齡、全身情況差等，大大增加了發病率和死亡率[11]。約20%的結直腸癌患者在診斷時有遠處轉移，手術無法根治切除，結腸支架置入術是一種安全有效的的姑息性治療方式。

為比較SEMS置入術與姑息性手術治療的效果，Finlayson等[7]對128例無法根治的Ⅳ期結直腸癌患者進行了回顧性分析，SEMS組技術成功率為98.5%，臨床成功率為100%。并發癥總發生率較低，為23.1%（再梗阻7.7%，偏移7.7%，穿孔4.6%，出血3.1%），只有7.7%的SEMS組患者需要手術。在30 d、1年、2年生存率及總生存期上，兩組結果無明顯差異，但是SEMS組的住院時間及造口率明顯低于手術組。S?ren等[12]的前瞻性研究評估了支架對無法根治的結直腸癌狹窄患者緩解的有效性和安全性，255例患者中技術成功率為高達98.4%（251例），臨床緩解率也高（在30 d、3個月、6個月、12個月時分別為87.8%，89.7%，92.8%，96%），并發癥較少（穿孔率5.1%，偏移率5.5%）。在長達12個月的隨訪期間總體死亡率為48.6%（124例），其中僅2例患者死亡是與支架穿孔相關。

SEMS置入術的姑息性治療過程中，患者如出現支架的阻塞，需要行姑息性手術或者第二次支架置入術。初次放入支架與手術治療相比，腸道開放的中位有效時間較短，但是經過二次支架置入后，可獲得相似的時間[13]。在初次支架置入發生梗阻后，二次支架置入術與姑息性手術相比較，患者的總生存期并沒有差異，但死亡率低[14]。歐洲胃腸內鏡學會（european society of gastrointestinal endoscopy，ESGE）推薦除了用抗血管生成藥物如貝伐單抗治療或考慮治療的患者外，將SEMS置入術作為姑息治療的首選治療[3]。在筆者看來，SEMS在OLCC的姑息性治療是安全、有效的，值得在臨床上推廣應用。對于左半結腸癌性梗阻患者，主要的姑息治療方案應該是自膨式金屬支架置入術，因為技術成功率及臨床緩解率高，并發癥少。雖然支架價格昂貴，但避免急診手術，減少了造口相關的費用，從成本效益上看來，是更加值得的選擇[5]。對腫瘤晚期患者來說，這也是一種更易接受的治療手段，免去了手術及造口之苦，生活質量明顯得到提高。

2.2 手術橋梁

在治療OLCC患者的過程中，SBTS先行結腸支架置入術，使得腸道恢復通暢，進行近端引流，做好充分的腸道準備，改善患者全身狀況，發揮橋梁作用，將急診手術轉換成限期手術，使腫瘤能夠一期切除吻合。對于可切除的腫瘤，通過SBTS方式可以進行腸道減壓，減少腹腔感染機會及粘連，使后續手術的造口率及并發癥發生率降低[15]。從1994年應用于臨床以來，越來越多的臨床醫師接受這種治療方式，將目光焦點投于其安全性、有效性、對后續手術的影響以及遠期療效等。

一些研究表明對左側結腸癌患者，行SMES置入術后手術的最佳時間是5～7 d，在內鏡下支架置入術后5～7 d內選擇性手術可增加一期吻合率，而在發病率、死亡率、復發率和生存率方面沒有差異[16-18]。有一項包括8個隨機對照試驗共497例患者的薈萃分析，手術后60 d內SBTS組總的并發癥發生率（RR=0.59；P=0.023）、臨性造瘺率（RR=0.67；P<0.001）、永久性造口率（RR=0.66；P=0.003）均低于ES組，總死亡率（RR=0.99；P=0.97）無明顯差異，但ES組一期吻合成功率70%，SBTS組54.1%（RR=1.29；P=0.043），發現SBTS總發病率低和較低的臨時和永久性造口相關，而ES組一期吻合成功率較SBTS組高[19]。對于可能治愈的腫瘤患者，長期生存率顯得尤為重要。Verstockt等[20]回顧性分析97例行BTS進行內鏡支架置入術的患者資料，與同期急診手術相比，兩組患者1年、5年、10年生存率相似（分別為95.9%和79.0%、54.7%和51.2%、41.0%和35.6%）。Kwak等[21]對111例患者的回顧性分析也得出了3年和5年總生存率、無復發生存率、術后并發癥發生率均相似的結果。從中可以看出，SMES對可能治愈的OLCC治療與ES相比，能提高手術一期吻合率，在長期生存率方面并無差別。目前有學者認為對OLCC的急診手術進行Ⅰ期切除吻合是安全有效的[22]，多數手術醫師因害怕吻合口瘺的發生仍然選擇造口分期手術。

除此之外，有研究發現使用SMES后1年隨訪復發率更高[23]。據Maruthachalam等[24]報道，結腸支架的置入導致外周循環中CK20 mRNA水平升高。在用SEMS治療的結腸癌小鼠模型中，出現轉移進程更快和存活時間更短[25]。Gorissen等[26]報道，SEMS與75歲及以下的年輕患者的局部復發率增高有關。在年輕患者中，隨訪結束時SEMS與ES相比，觀察到顯著更高的局部復發率（32%vs8%；P=0.038），復發部位主要是腹膜及吻合口處。歐洲胃腸內鏡學會（ESGE）不建議將SEMS放置作為癥狀性惡性左腸梗阻的標準治療，對于可能治愈的梗阻性左側結腸癌患者，術后死亡率高（ASA分級≥3級和/或年齡>70歲）的患者可考慮作為急診手術的替代方案[3]。目前看來，SMES的作為橋梁是可以使急診手術轉為限期手術，可提高Ⅰ期吻合率，減少切口感染的風險，但長期結果并沒有明顯差異，由于技術自身的風險及可能與腫瘤的局部復發相關，患者是否能夠從中獲益，仍然需要進一步研究。若以將急診手術轉為限期手術及降低造口率為目的而行支架置入術，這種做法顯然是不可取的。

3 其他

3.1 雙鏡聯合治療左半結腸癌性梗阻

雙鏡聯合治療是在支架置入術緩解梗阻后限期行腹腔鏡手術的一種治療方式，結合了支架植入術及腹腔鏡兩方面的優勢，具有創傷小、出血少、恢復快等特點，給患者帶來了更好的短期收益，更加符合微創的理念，但是長期效果較開腹無明顯差異[27]。Kim等[28]認為在左半結腸癌性梗阻治療中，雙鏡聯合技術與Ⅰ期手術切除吻合比較，腫瘤對周圍神經浸潤率明顯增高。在支架置入術后行腹腔鏡手術時機的選擇及腫瘤對周圍神經浸潤對臨床預后的影響仍然需要更多的研究。

3.2 結腸支架置入術與化療

結腸支架植入術可以快速緩解腫瘤梗阻的癥狀，為更早進行化學治療的提供了機會，支架置入術聯合新輔助化療，也為部分無法切除的晚期結直腸癌伴梗阻的患者提供了新的治療途徑[29]。在使用貝伐單抗治療期間，行結腸支架置入術后患者發生穿孔的風險明顯提高[9]。不使用抗血管生成藥的情況下，接受SEMS置入術的姑息性治療患者可以安全地進行化療[3]。

3.3 成本效益分析

支架本身費用較為昂貴，但并不意味著總治療費用就高。一項對其與急診手術的成本效益進行的前瞻性研究發現，支架置入作為手術橋梁，在OLCC緊急手術組的平均費用是每名患者比橋梁手術組昂貴1 391.9歐元[5]。這與Ⅰ期吻合率的提高、造口率減少有關，而急診手術行Ⅰ期吻合是否安全仍有爭議，故成本效益的問題仍然值得進一步探討。

結腸支架置入對OLCC的姑息性治療安全可靠，值得作為首選治療方式。作為手術橋梁，結腸支架置入術可以改變OLCC的手術治療方式，使術前準備更加充分完善，但因其并發癥及腫瘤學結果等，支架置入應用仍然很局限。筆者相信，隨著結腸支架及相關技術的提高，臨床應用的深入研究等，支架置入術帶來的風險會越來越低，突破自身局限性，擁有廣闊的發展前景，使患者從中獲益。

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（收稿日期：2018-01-22）