快速急診預檢分診工具的研究進展

劉遠玲

【摘要】 基于國內外各大醫院的急診預檢分診模式及工具，結合相關文獻資料，擬從“預檢分診的概念、急診預檢分診的現狀、快速急診預檢分診工具”三個方面對快速急診預檢分診工具的最新研究進展作一回顧性分析，以期為國內急診預檢分診工具的推廣、應用及研發起到一定借鑒作用。

【關鍵詞】 急診； 預檢分診； 評估工具

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）07-0186-03

2011年原衛生部頒發了《急診病人病情分級指導原則（征求意見稿）》[1]，將急診患者劃分為4級，并指示醫院按照病情的“輕重急緩”安排患者有序的就診，以減少我國急診科的擁堵現象。但由于此次出臺的是指導原則，并沒有實質性的量化指標或分診工具來幫助急診護士快速的、有效的、準確的進行急診預檢分診。鑒于此，本文就國內外“快速急診預檢分診工具的研究進展”作一綜述報道，詳情報道如下。

1 預檢分診的概念

急診是現代醫院醫療服務中最為重要且復雜的核心內容，醫院急診不僅處于醫療服務的“第一戰線”，而且24 h不間斷地進行著“戰斗”[2]。而急診預檢分診就是在患者到達急診科時第一時間予以快速分類及病情評估，并按照病情輕重緩急安排就診優先次序的一個護理過程，從而使患者在最佳時間得到最佳地搶救治療[3]。簡言之，預檢分診的工作效率及準確率對患者救治效果有著十分重要的影響，因此必須高度予以重視。

2 急診預檢分診的現狀

2.1 國外現狀

早在20世紀中葉，美國已開始采用預檢分診[4-5]，其最早誕生于美國大兵的傷員傷檢中，而后逐漸被各大醫院廣泛使用，其急診預檢分診最先是由醫生負責的，直到20世紀60年代才改為護士執行。到20世紀90年代時，現代醫院急診預檢分診標準初具雛形，并不斷改進[6]。目前國際上必須公認急診預檢分診工具有4種，即美國急診危重指數（emergency severity index，ESI）、澳大利亞預檢標尺（Australasian triage scale，ATS）、加拿大檢傷及急迫度量表（Canadian emergency department triage and acuity scale，CTAS）、英國曼徹斯特預檢系統（Manchester triage system，MTS）[7-9]，以上這些分診工具都是根據患者病情危急情況而將其分為5個等級，按照等級優先級依次進行就診。而國外少數國家，如新加坡的部分醫院則將國家常用的5級標準中的3級與4級進行合并，從而制定了4級預檢分診標準，即“新加坡4級預檢敏度標尺（Patient Acuity Catego2ry，PCA）”[10]。但不管是哪一種急診預檢分診方法或工具，均是根據患者病情敏感度來進行分診的，從而決定患者就診的優先權，這才是值得借鑒學習的核心價值。

2.2 國內現狀

在我國，急診預檢分診標準尚無統一標準，有些醫院采用5級分診，有些醫院采用4級分診，還有部分醫院采用3級分診，且國內各大醫院仍采用傳統急診預檢分診模式，完全依靠急診護士的個人經驗進行預檢分診，其分診是否正確則完全取決于護士的個人能力及業務水平，且急診護士的預檢分診只有病情分科，基本沒有病情分級。當然，這是因為我國現代醫療技術起步比較晚，而急診預檢分診則處于起步階段，但仍有少數醫院借鑒國外成熟的急診預檢分診模式，再結合國內急診的實際情況開發出符合我國國情的急診預檢分診系統，比如北京協和醫院制定的“北京協和醫院急診分診標準”就有望在國內廣泛推廣[11]。

3 快速急診預檢分診工具

3.1 美國急診危重指數（ESI）

美國急診預檢分診的工作重點是快速、準確的分流急診患者，即采用ESI找出不能等待及觀察的優先就診患者，故從嚴格意義上來說，在美國急診預檢中是沒有統一預檢分診標準的。但美國多數醫院都是采用ESI將患者的生命體征、病情所需的醫療資源等指標進行分診，此工具的特點是將患者病情的嚴重程度與病情所需的醫療資源進行關聯，具體操作為：第一步，確定患者是否會死亡，如果是則為1級，即立即給予生命支持，如果不是則進入第二步；第二步，判斷患者能否等待救治，若患者處于意識不清或劇痛疼痛等高危狀態，則表明患者需要馬上救治，此為2級，若不是則進入第三步；第三步，評估醫療資源，若患者沒有生命危險，急診護士要注意評估患者需要那種醫療資源，如果只需要1種醫療資源則為4級，若不需要醫療資源則為5級，若患者需要多種醫療資源則進入第四步；第四步，評估患者生命體，若患者需要多種醫療資源，急診護士則必須進一步對患者的生命體征進行評估，若患者生命體征平穩則為3級，否則將其劃入2級[12-13]。

3.2 澳大利亞預檢標尺（ATS）

澳大利亞應該是全球最早研發急診預檢分診工具的國家，并制定了世界上首個急診預檢分診工具，名為“澳大利亞預檢標尺（ATS）”，此工具是根據患者病情危急程度的可等待救治時間將其病情分為5個等級，并對每一級患者的安全等待時間做了極為明確的規定，即：立即（需復蘇）；危急（10 min）；緊急（30 min）；亞緊急（60 min）；不緊急（120 min）[14-15]。ATS要求急診護士必須具備過硬的專業技術和豐富的臨床經驗，且還有接受過專業ATS培訓，使其能夠在3 min內采用ATS對急診患者進行準確的預檢分診。此外，若預檢分診的患者為1級或2級，則必須由分診護士將其送至相應的診療室進行救治。

3.3 加拿大檢傷及急迫度量表（CTAS）

加拿大在1995年制定了“加拿大檢傷及急迫度量表（CTAS）”，此量表是通過患者主訴病癥而將其病情分為5級，并嚴格規定了每個等級患者的安全候診時間[16]。此外，CTAS對預檢分診標準進行了更為詳細的規定與定義，使其每一個患者能詳細充分地主訴病情，從而有效地加強了CTAS的可操作性與準確性。與其他工具相比，CTAS最大的優勢是有具體的量化指標，使得急診護士的預檢分診具有統一化與標準化。在2003年時，加拿大又研發了一個“電子預檢分診系統”來分擔急診護士繁瑣的預檢分診工作[17]，此系統可通過采集患者的生命體征來快速進行預檢分診，若系統分診級別與分診護士有出入，急診護士還可以對其最終的分診結果進行修訂，并附上原因，使其分診系統能夠自我優化。

3.4 英國曼徹斯特預檢系統（MTS）

MTS是由英格蘭曼徹斯特市的多個醫院急診科聯合制定的，此工具是將急診患者主訴的病情歸納為52個種類，根據患者病情是否會有生命危險、出血、疼痛、發病危急情況、意識狀態、體溫等6個維度而制成相應的流程圖，急診護士在預檢分診患者時則按照相應的流程圖將其患者分為5級，并用不同顏色進行區分，即：紅色，病情十分危急，需要立即救治；橙色，病情非常緊急，需1 min內救治；黃色，病情緊急，需60 min內救治；綠色，病情一般，需120 min內救治；藍色，病情不緊急，需240 min內救治[18-19]。

3.5 新加坡4級預檢敏度標尺（PCA）

目前，新加坡醫院都采用PCA工具來對急診患者進行快速預檢分診，從而確保急診預檢分診工作的效率性，以減少患者等待時間，提高醫療質量與救治效率。該工具是將急診患者服務4個級別，即：1級（復蘇），患者虛弱或即將發生危險，累及生命安全，必須立即搶救，等待時間為“即刻”；2級（緊急），患者重癥，但短時間內不會發生生命危險，等待時間為“60 min”；3級（一般），急診科常見疾病，病情穩定的患者，等待時間為“120 min”；4級（不緊急），非急診、慢性、不伴有疼痛的患者，等待時間為“3～4 h甚至更長”[20-21]。

3.6 香港醫院管理局急診分診指南

香港醫院管理局在參考ATS的基礎上，制定了“香港醫院管理局急診分診指南”，該指南將急診患者的病情仍分為5級，并十分詳細地闡述了分診目標及常見疾病與癥狀級別的分診方法，同時也對各項觀察指標進行具體的量化，使其每個級別患者對應的就診區域及安全等候時間清晰明了。此外，該指南還額外要求預檢分診臺必須配備快速血糖監測儀、心電監護儀等硬件設備，這十分符合香港醫院的區域特點[22]，實用性較高，適用性較廣。

3.7 北京協和醫院急診分診量表

在2007年時，北京協和醫院就推出了一套適合我國國情的本土化快速急診預檢分診工具，即“北京協和醫院急診分診量表”，該量表參照了ESI與CTAS工具，將急診患者的病情分為4類，即：Ⅰ類（危急），生命體征極不穩定，需立即安排搶救，如心臟驟停等；Ⅱ類（危重），生命體征不穩，有一定的生命危險，必須立即監測生命體征，需在10min內安排救治，如急性心肌梗死等；Ⅲ類（緊急），生命體征穩定，血壓、脈搏穩定，有狀態或癥狀性變差的風險，需在30min內安排救治，如急性哮喘等；Ⅳ類（不緊急），有急診的需求，但生命體征、病情癥狀均相對比較穩定，按序就診即可，但每30 min應該評估一次患者病情，以免病情偶然性惡化[23-25]。經過十余年的不斷完善與推廣，如今“北京協和醫院急診分診量表”已在國內得到廣泛應用及認可，在2016年《中華護理雜志》中一篇“醫院急診4級分診標準的信效度研究”中明確指出，北京協和醫院急診4級分診標準具有較好的信效度，且實施效果理想，護士在使用北京協和醫院急診分診量表進行預檢分診時，可輕松、準確地識別出患者病情的輕、重、緩、急，從而有序的安排其優先就診順序[26]。

3.8 其他

（1）上海交通大學附屬新華醫院急救中心將醫院急診室布局為普通急診區與急救綠色通道區兩大部分，前者又分為重癥急診室與輕癥急診室等，后者還具體劃分了復蘇室、搶救室、神經危重癥單元及創傷單元等，并借鑒歐美先進的急診分診工具及模式設計了新的急診預檢分診模式[27]。實施新的分診模式后，急救綠色通道區利用率顯著提高，且普通急診患者抱怨率進一步降低，而危重患者因時間延誤而造成的風險事件明顯減少，但在制度完善及急診綠色通道區的系統功能健全方面，尚需進一步努力。（2）浙江大學醫學院附屬醫院第二醫院總結了歷年來自身預檢分診的豐富經驗，并組織了急診領域的護理和醫學界進行深入探討和研究，構建了一套本土化的急診預檢管理特色的預檢分診體系，此外還驗證了一套急診分診工具及快速急診預檢分診智能化管理軟件[28]，利用這套工具及軟件可在提高分診準確率的同時加快分診效率，只需要向系統輸入患者的癥狀、意識、T、P、R、BP、SpO2、疼痛評分等指標后，系統就會自動進行預檢分診，從而對患者的病情進行分級，進而顯著提高了急診護士的分診效率，且可操作性強、重復性高、全天候診、不受主觀因素影響等，但對于某些特殊疾病或少見的急診危重疾病的預檢分診，還需進一步改善、探索。（3）部分學者將急診科常見疾病及體征進行歸納總結，將其按照病情危急程度依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類，再按照等級高低分別進入“紅、黃、綠”三色區域進行就診，這對于快速急診預檢分診工具的制定及應用有著一定的指導意義。

預檢分診的準確率作為急診護理的敏感指標，如何提高急診預檢分診的效率和準確率是每一位急診護理工作者一直在思考的問題。在我國，雖然急診預檢分診起步較晚，但關于快速急診預檢分診工具的研究、應用及推廣也在持續進行著。因為快速急診預檢分診工具能夠迅速、簡便、直觀且準確地對急診患者的病情進行評估[29]。因此，期望能夠規范急診預檢分診工具，進行全面信息化管理，統一急診預檢分診軟件，再通過軟件進行分析，從而快速得出一個正確的分診結果，以縮短急診護士的分診耗時，確保每一位患者得到快速、有效的救治，同時能更好的保存分診的資料。

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（收稿日期：2018-01-24）