肺保護性通氣模式對老年開腹手術患者肺部并發癥的影響探討

王斌

（河南省永城市人民醫院 麻醉科，河南 永城 476600）

無論是在麻醉期間還是重癥監護室，機械通氣（mechanical ventilation）是重要的生命支持技術，但不合適的通氣模式會造成機械通氣相關性肺損傷（ventilation-induced lung injury, VILI）[1]。VALI是指在應用呼吸機過程中，由于機械通氣相關因素與肺部原發病共同作用造成的肺部組織損傷[2]，機械相關性肺損傷會引起患者肺部氣壓傷、肺泡萎陷、容量傷及生物損傷等術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications, PPC）[3]，而PPC會延長住院時間、增加病死率[4]。已有文獻報道，開腹手術中采用肺部保護性通氣模式可以減少急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），減少住院時間、降低病死率[5]。但目前對肺部健康的患者PPC的影響尚在探討中，相關報道結果并不一致[6]。有研究認為，肺保護性通氣模式對PPC的影響可能與患者自身身體狀況有關，對健康肺、PPC低的患者，保護性通氣模式意義有限，而對中老年患者及肺部不健康患者，保護性通氣策略可能有所幫助[7]。本研究旨在探索行開腹手術的中老年患者在實施肺保護性通氣模式后，能否減少肺部并發癥及改善臨床預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2016年5月來本院行全身麻醉下開腹手術的患者78例為研究對象，將其隨機分為研究組和對照組，每組患者各39例。研究組患者，男21例，女18例；年齡65～79歲，中位年齡72歲；體重46.23～81.31（57.9±7.5） kg。對照組患者，男23例，女16例；年齡65～80 歲，中位年齡74歲；體重45.61～79.63（57.3±8.5） kg。所有患者均對本研究知情同意且簽署知情同意書，并經本院倫理委員會討論通過；兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡65～80歲者；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級II級及II級以上者；③全身麻醉下行開腹手術者；④手術時間在2～4 h者[8]。

排除標準：①術前2周內曾行手術或機械通氣者；②血尿素氮＞10.7 mmol/L及體質量指數（body mass index, BMI）≥35 kg/m2；③患有睡眠呼吸暫停綜合征者；④患有肺部感染、支氣管擴張、哮喘和慢性阻塞性肺疾病者；⑤患有胸廓及胸腔內疾病者；⑥手術時間超過4 h者；⑦手術中失血量超過600 ml者；⑧需要較大劑量藥物維持血壓 者[9-10]。

1.3 方法

患者入室后常規檢查無創血壓、心電圖、心率及血氧飽和度，行橈動脈置管用于檢測有創血壓，右頸內靜脈置管用于檢測中心靜脈壓。麻醉誘導采用右美托咪定0.3 μg/（kg·min）泵入，丙泊酚1～2 mg/（kg·min），羅庫溴銨0.6 mg/（kg·min），舒芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg·min）；麻醉誘導成功后，采用可視喉鏡下行氣管插管。麻醉維持采用右美托咪定 0.2～0.4 μg/（kg·h），瑞芬太尼0.25～4 μg/ （kg·min），丙泊酚2～4 mg/（kg·h），1%七氟烷吸入。將術中呼吸頻率調整至呼氣末二氧化碳分壓在 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的水平。

1.4 機械通氣方案

研究組采用潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP） 8 cmH2O，每隔30 min進行一次肺復張。對照組采用潮氣量10～12 ml/kg，不使用PEEP和肺復張。維持呼氣末二氧化碳分壓（pressure of carbon dioxide in end-tidal, PETCO2）在 35～40 mmHg之間，氧濃度60%，當血氧飽和度≤92%時允許將氧飽和度調至100%[11]。

1.5 觀察指標

動脈血抽取時間點：在麻醉誘導后（T1）、機械通氣后1 h（T2）、機械通氣后2 h（T3）和術后24 h（T4）各時間點行動脈血氣分析；中心靜脈血抽取時間點：在麻醉誘導后（T1）、機械通氣后2 h（T3）和術后24 h（T4）各時間點檢測血常規及血清炎癥介質[12]；觀察手術后7 d患者PPC的發生情況、患者術后住院天數及手術后30 d內的病死率。

根據患者體征、癥狀及肺部輔助等，可將術后肺部并發癥分為4級，I級：干咳、微小肺不張、肺部無異常；II級：咳嗽有痰，低氧血癥、高碳酸血癥、支氣管痙攣、肺不張；III級：有胸腔積液、氣胸、肺炎、術后需要行呼吸機支持治療，但治療在48 h以內；IV級：機械通氣治療超過48 h[13]。

1.6 統計學方法

應用IBM SPSS 22.0軟件對數據進行統計學處理與分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料情況比較

本研究因手術中出血量＞600 ml、手術中機械通氣時間＞6 h及血流動力學不穩定等元素，剔除15例患者，最終63例患者進入研究，其中研究組32例，對照組31例。兩組患者ASA分級、術前尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、白蛋白（albumin,ALB）、血紅蛋白（hemoglobin, Hb）和手術類型等臨床資料比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術期相關檢查指標情況比較

兩組患者術中膠體量、晶體量、尿量、出血量和機械通氣時間比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）；兩組患者術后BUN、Hb和ALB水平比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）；兩組患者術后拔管時間、住院天數比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者動脈血氣相關指標檢查情況比較

兩組患者主要通氣指標氫離子濃度指數（potential of hydrogen, pH）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2） 和氧合指數（oxigenation index, PaO2/FiO2）水平在T1、T2、T3和T4時間點比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表 3。

2.4 兩組患者靜脈血炎癥介質情況比較

兩組患者炎癥介質白介素-8（interleukin-8,IL-8）、 腫 瘤 壞 死 因 子 -α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）水平在T1、T3和T4時間點比較差異均為無統計學意義（P ＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者PPC情況比較

術后7 d內，兩組患者的PPC分級無統計學差異（P ＞0.05）。見表 5。

表1 兩組患者臨床資料情況比較

表2 兩組患者圍術期相關檢查指標情況比較 （x±s）

表3 兩組患者動脈血氣相關指標檢查情況比較 （x±s）

表4 兩組患者靜脈血清炎癥介質情況比較 （x±s, mmol/L）

表5 兩組患者PPC情況比較 例（%）

3 討論

全身麻醉下的開腹手術通常需要短期的機械通氣，但此類患者大多數并不合并肺部疾病，實施術中肺保護性通氣模式是否能降低術后肺部并發癥目前仍存在質疑[14]。目前公認的全身麻醉下肺保護性通氣模式主要包含低潮氣量（6～8 ml/ kg）、PEEP 8 cmH2O及30分鐘一次的肺復張[15]。有研究發現，低潮氣量通氣模式有利于呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷患者的術后護理，縮短機械通氣時間，降低病死率[16]。但也有研究認為，即使同時合用PEEP，與高潮氣量相比，低潮氣量仍不能改善上腹部手術患者術后肺部并發癥的發生[17]。中老年人由于生理解剖學的改變，易發生呼氣性呼吸困難，常發生早期小氣道萎陷，發生感染的幾率增加；再者，中老年患者代謝功能改變，機械通氣后肺功能的恢復變得艱難，也易發生各種肺部并發癥[18]。

文本研究結果表明，研究組和對照組術后7 天內肺部并發癥的發生情況、術后住院的天數比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），且兩組患者在術中不同時間點的動脈血氣指標也無統計學差異。這表明對PPC分級較低的患者，即使是中老年人，肺保護性通氣模式并不能減少術后肺部并發癥的發生。分析這一現象可能與如下因素有關：①文獻研究發現，導致PPC發生的因素很多，包括圍術期低蛋白血癥、慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙及全身麻醉中長效肌肉松弛藥物的使用等[19]。本研究選取的對象多為PPC分級II級和III級的患者，已排除擁有PPC高危因素的患者，同時也排除了患有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）、肺部感染、支氣管擴張、哮喘及胸腔內等疾病者，研究對象的肺功能基本正常、氧合正常以及順應性好。②PPC的發生還與術中機械通氣時間長短有關。如有研究指出，肺部炎癥的發生主要在機械通氣后4～6小時，3小時以內的手術，機械通氣對患者肺部的炎癥細胞無明顯影響[20]。而本研究結果同時顯示機械通氣均在4小時以內，兩組患者機械通氣后炎癥介質的變化無統計學意義（P ＞0.05），表明肺功能良好的患者，短期機械通氣并不能增加患者術后并發癥的發生率。這一結果與既往研究結果相吻合，如邱曉東等[2]研究認為與非肺保護性通氣策略相比，肺保護性通氣策略對老年開腹手術患者術后7 天內肺部并發癥無明顯影響。這也說明對于心肺功能良好，ASA分級低者，即使是老年人在開腹手術中不使用肺保護性通氣模式，也不會增加其術后肺部并發癥的發生率。在臨床實際應用中如果患者符合上述條件，并不一定強求使用肺保護性通氣。

綜上可知，與非肺保護性通氣模式相比，肺保護性通氣模式并沒有降低中老年患者開腹術后肺部并發癥，也沒有縮短住院時間。

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