妊娠糖尿病患者采用胰島素起始孕周與妊娠結局的關系

馬丹，殷靜如，劉心寧

（廣東省深圳市南山區婦幼保健院 產科，廣東 深圳 518000）

妊娠前已診斷為糖尿病稱為糖尿病合并妊娠；妊娠前潛在糖耐量減退或糖代謝正常，妊娠期間才發生的糖尿病稱為妊娠期糖尿病。據相關資料統計，糖尿病孕婦中，妊娠期糖尿病的發生率高達80%，而糖尿病合并妊娠僅為20%[1]。近年來，隨著我國生活水平的改善及大齡產婦數量的增加，妊娠期糖尿病的發生率也呈顯著擴增的趨勢，若未及時有效地控制患者的血糖水平，可增加巨大兒、難產、先兆子癇以及胎兒畸形的發生率，嚴重危害了母嬰的健康[2]。目前，胰島素是治療妊娠期糖尿病的主要手段，但臨床對于胰島素起始治療孕周與妊娠結局之間關系的研究十分少見。為了進一步保證妊娠期糖尿病患者的治療效果，本研究選取2016年2月-2017年1月88例采用胰島素治療的妊娠期糖尿病患者，對其起始治療孕周與妊娠結局進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2017年1月于本院行胰島素治療的88例妊娠期糖尿病患者為研究對象，根據胰島素起始治療時間對其進行分組，即32周之前治療者納入早期組（44例），32周之后治療者納入晚期組（44例）。入組標準：符合《婦產科學》（第8版）中的診斷標準，且經糖耐量、血糖等實驗室檢查證實者。排除標準：伴有其他免疫系統、血液系統疾病者；遵醫行為較差者。早期組患者，年齡22～40歲，中位年齡31歲；孕次1～4（1.5±0.5） 次；初產婦38例，經產婦6 例；空腹血糖（7.2±2.2）mmol/L，餐后2 h血糖（13.2±2.2） mmol/L，糖化血紅蛋白（8.3±0.2）%。晚期組患者，年齡22～40歲，中位年齡31歲；孕次1～4（1.6±0.5）次；初產婦39例，經產婦5 例；空腹血糖（7.3±2.5）mmol/L，餐后2 h血糖（13.3±2.2）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.2±0.3）%。患者及其家屬對本研究知情同意，且本次研究經醫院倫理委員會審核批準；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采取運動、飲食等基礎干預，并于3 餐前皮下注射短效胰島素（由南京新百藥業有限公司提供，國藥準字H32021786），初始劑量為4～6 u，根據血糖指標的監測結果進行調控。血糖控制標準：夜間血糖4.4～6.7 mmol/L；餐后2 h血糖 4.4～6.7 mmol/L；空腹血糖 3.5～5.3 mmol/L。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組孕產婦（剖宮產、妊娠高血壓以及羊水過多）、圍生兒（早產、巨大兒、胎兒窘迫、死胎、新生兒高膽紅素血癥以及新生兒低血糖）的并發癥與結局。

1.4 統計學方法

應用SPSS 15.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦并發癥與妊娠結局情況比較

兩組孕產婦剖宮產、妊娠高血壓以及羊水過多的發生率比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組孕產婦并發癥與妊娠結局情況比較 例（%）

2.2 兩組圍生兒并發癥與結局情況比較

早期組巨大兒、胎兒窘迫和新生兒低血糖的發生率均低于晚期組（P ＜0.05）；兩組早產、死胎和新生兒高膽紅素血癥的發生率比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍生兒并發癥與結局情況比較 例（%）

3 討論

目前，妊娠糖尿病的發病機制尚未明確，普遍認為與家族史、胰島素抵抗、肥胖史、孕產史、白細胞抗原、年齡以及胰島B細胞功能有關。有研究指出妊娠孕婦體內葡萄糖指標可隨著妊娠進程而減少，由于胎兒從母體內獲取葡萄糖量的增加，致使孕婦空腹血糖約減少10%[3]。同時，孕期腎小球濾過率與血漿流量均增加，但腎小管對糖分的吸收率卻無法隨之增加，這使得部分孕婦排糖量提高；孕激素與雌激素強化了母體對葡萄糖的利用率。所以，相較于非妊娠時期，妊娠孕婦空腹時的葡萄糖清除能力更強。然而，孕婦妊娠至中、晚期時，體內抗胰島素物質明顯增加（例如：黃體酮、雌激素、胎盤生乳素、胎盤胰島素酶與皮質醇等），所以隨著孕周的增加，孕婦對胰島素的敏感度反而下降，且為了保證機體糖代謝，胰島素需求值也會相應上升。此時，部分胰島素分泌受限的妊娠孕婦，若無法代償這一系列的生理變化，則會發生血糖升高現象，加重原有糖尿病進展或發生妊娠期糖尿病。

妊娠期糖尿病發生后，孕婦體內血糖水平可呈持續性升高狀態，并經胎盤傳遞到胎兒體內，刺激其胰島B細胞出現增生與肥大，甚至因分泌過量胰島素而誘發高胰島素血癥，進一步加快肝內蛋白質、糖原與脂肪的合成，造成生長過快、宮內缺氧或髓外造血功能亢進等情況。此外，臨床發現，妊娠期糖尿病能夠降低孕婦的機體免疫力，增加妊娠期感染概率[4]。可見，妊娠期糖尿病對孕婦與圍生兒均具有較大的危害，而積極控制孕婦機體的血糖水平，對保證妊娠結局具有顯著的作用。

目前，飲食控制與合理運動是治療妊娠期糖尿病的基礎方案，其中飲食控制能夠保證母嬰的營養與熱能，避免饑餓性酮體與高血糖出現；運動療法則在一定程度提高了胰島素功能，保證血糖的穩定性[5]。然而，當飲食控制與合理運動治療不理想時，需要采用胰島素進行降糖干預[6-7]。研究中筆者發現，許多孕婦對于胰島素治療具有強烈的抵觸心理，擔心此類治療會影響胎兒生長發育。現階段，多數研究已證實，胰島素不會經胎盤進入胎兒體內，所以對胎兒無直接的影響[8]。雖然胰島素在妊娠期糖尿病中的治療效果已得到認可，但其應用時機卻無明確的定論[9-10]。通常情況下，妊娠32～33周時抗胰島素物質的分泌量最高，是胰島素用量的高峰時段，加之此時間段也是胎兒發育的高峰期，所以本次研究選擇32周作為觀察時間的分界點。本文研究結果顯示，兩組孕產婦剖宮產、妊娠高血壓和羊水過多的發生率比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）；早期組巨大兒、胎兒窘迫和新生兒低血糖的發生率均低于晚期組（P ＜0.05）；兩組早產、死胎與新生兒高膽紅素血癥的發生率比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。以上結果顯示，早期應用胰島素能夠降低巨大兒、胎兒窘迫的發生率，且在一定程度上避免了新生兒低血糖情況。早期充足的胰島素治療能夠穩定胎兒胰島素B細胞的調節功能，改善胰島素分泌，糾正物質代謝，繼而保證了妊娠的結局。

綜上所述，早期應用胰島素治療妊娠期糖尿病可以有效改善妊娠結局，適于臨床推廣。

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