經皮內鏡下椎板間入路治療合并脊柱側彎的青少年腰椎間盤突出癥的早期療效觀察

陳偉凱 戴壽旺 葛成孟

腰椎間盤突出癥具有病程較長、反復發作、癥狀較重等特點。青少年腰椎間盤突出癥并不多見，發病率僅0.5%～6.7%[1]。目前對于青少年腰椎間盤突出癥的病因尚未明確，有研究報道大部分青少年患者既往都有明顯的腰背部外傷史[2]，主要以劇烈的體育運動為主；青少年腰椎間盤突出癥容易漏診與誤診，處理不當會給青少年的生長發育帶來嚴重的影響[3]。本文主要探討經皮內鏡下椎板間入路治療合并脊柱側彎的青少年腰椎間盤突出癥患者的早期臨床療效及優勢，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年9月至2017年4月在本院經皮內鏡下椎板間入路治療合并脊柱側彎的青少年腰椎間盤突出癥患者20例，均伴有不同程度的腰痛及單側坐骨神經痛。其中男14例，女6例；年齡13～21（17.2±2.5）歲；髓核突出位置：L4～55 例、L5～S115 例；側后方突出17例，游離型3例。入選標準：（1）臨床癥狀與影像學表現相符；（2）突出椎間盤均于椎管內；（3）不伴有椎管狹窄；（4）不伴有馬尾綜合征；（5）無脊柱不穩定；（6）既往無腰椎手術病史；（7）無手術禁忌證。

1.2 手術方法 20例患者均采用全麻，取俯臥位，調整手術床，使患者前弓減小，常規消毒鋪巾，采用C型臂X線機定位手術節段，將穿刺針插至關節突表面，并于定位手術的節段棘突旁開5mm作一長約7mm的縱行切口，切開皮膚、皮下至深筋膜，放置鉛筆狀擴張管至黃韌帶表面，沿擴張管旋入工作套管，再次C型臂X線機透視下明確工作套管位置，取出鉛筆狀擴張管，連接脊柱內鏡系統（德國 Joimax，型號：CSCHDU80P），鏡下用髓核鉗清理黃韌帶表面組織，用射頻電極于黃韌帶上打孔，并用藍鉗咬除部分黃韌帶，充分暴露硬膜囊及神經根，并用髓核鉗夾除突出的髓核組織，雙極射頻消融絮狀髓核并燒灼纖維環，明確神經減壓徹底后，拔出工作套管，縫合創口。

1.3 術后處理 術后予營養神經等治療，并根據患者癥狀及疼痛程度予口服非甾體類消炎鎮痛藥3d，術后第1天佩戴腰圍后下地活動，術后3周內佩戴腰圍活動，避免久坐、彎腰、劇烈運動等。

1.4 觀察指標及功能評定 采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者腰腿疼痛程度，采用Oswesry功能障礙指數（ODI）評估腰椎功能（ODI=實際得分/最高得分×100%），并攝脊柱全長正側位X線片測量Cobb角，記錄術前、術后第1天、術后1個月、術后3個月VAS評分、ODI及Cobb角。末次隨訪采用Nakai分級標準進行療效評估，優：癥狀和體征完全消失，恢復原生活工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原生活工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度下肢不適，需要改變原有生活工作方式；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，不同時間點腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角的比較采用重復測量數據的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者均順利完成手術，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 3～6（4.17±1.08）個月；術后患者脊柱側彎畸形明顯好轉，典型病例手術前后對照見圖1。術后第1天腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角與術前比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1個月腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角與術后第1天比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后3個月腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角與術后1個月比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。末次隨訪采用Nakai分級標準，優16例，良3例，可1例。術后患肢局部感覺麻木2例，無椎間盤突出復發。

圖1 患者，女，15歲。因“腰痛伴左下肢疼痛10月余”入院，手術前后影像學資料（a：術前脊柱X線正位片；b：術后3個月脊柱X線正位片）

表1 20例合并脊柱側彎的青少年腰椎間盤突出癥患者手術前后腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角比較

3 討論

青少年腰椎間盤突出癥常伴有脊柱側彎畸形[4]，這種側彎畸形主要由于青少年脊柱活動度較大，當腰椎間盤突出壓迫神經根疼痛時，患者可以產生保護性姿勢以代償對神經根的壓迫。對于合并有代償性脊柱側彎的腰椎間盤突出癥經保守治療不滿意的青少年患者應及早行手術治療，避免代償性的脊柱側彎對青少年的生長發育造成不可逆的影響，盡快幫助患者恢復正常的脊柱形態，曾建成等[3]研究發現術后大部分患者側彎畸形會明顯改善，并在術后1～2年完全恢復。筆者也發現大部分患者術前腰椎二三位重建未見明顯腰椎形態及結構改變，且在術中全麻后患者脊柱側彎畸形明顯好轉，由此也說明這種代償性側彎畸形主要是由于肌肉痙攣等原因引起，全麻后脊柱的形態也可作為判斷預后的依據。

對于合并脊柱側彎的青少年腰椎間盤突出癥患者而言，其手術主要目的在于充分松解神經根和切除突出椎間盤，同時盡量保持腰椎結構的完整性。腰椎后方結構的完整，特別是腰背部肌肉對于脊柱側彎的恢復有著較大作用。

經皮內鏡下椎板間入路治療合并脊柱側彎的青少年腰椎間盤突出癥的優勢：（1）青少年代償性的脊柱側彎主要由疼痛及肌肉痙攣等原因引起，減少對腰背部肌肉的破壞，可以加快側彎畸形的恢復。經皮內鏡下椎板間入路創傷小，無需剝離肌肉及破壞關節突，極大程度地保留了腰椎后方結構的完整，有利于患者術后脊柱側彎的恢復，根據本研究也可以發現患者手術前后脊柱側彎改善明顯。（2）對于合并有脊柱側彎的青少年腰椎間盤突出癥患者，目前仍建議去除壓迫的髓核組織，對神經根進行充分減壓并盡量保留未損傷的髓核，避免加速腰椎退變[5]。經皮內鏡下椎板間入路在術中可清晰發現神經根受壓位置、程度及神經根周圍血管情況，可以直觀地摘除突出的髓核組織和破裂的纖維環。如何判斷神經根是否充分減壓徹底，在摘除突出的髓核組織后，沿神經根區域探查是否存在髓核殘留，盡量避免用工作套管推移擠壓神經根，以免出現神經牽拉傷，在探查完成后可以調整水壓以觀察神經的活動度。（3）患者術后創口疼痛較輕，在佩戴腰圍的情況下可以早期進行下地活動，并進行適當的腰背肌康復訓練以加強腰背肌的力量，保持腰椎生理曲度，糾正小關節紊亂，避免遺留腰痛[6]。（4）由于破裂的纖維環無法完全修復，隨著年齡的增長以及活動量的持續增加，髓核將繼續變性，患者腰椎退變持續加重，腰椎間盤突出癥、腰椎滑移、腰椎管狹窄等疾病將無法避免。傳統開放手術術后瘢痕明顯，硬膜囊及神經根粘連，再次手術難度較大[7]，且易發生硬膜囊破裂及神經根損傷，經皮內鏡下椎板間入路對于正常的解剖結構破壞小，所有操作均在工作套管中完成，術后瘢痕小，再次手術風險較低[8]。

雖然經皮內鏡下椎板間入路對于術者的手術技術要求比較高，學習曲線較長[9]，但其有著創傷小，術后恢復快、臨床療效滿意等優勢，是目前治療合并脊柱側彎的青少年腰椎間盤突出癥的首選手術方式。

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