早期卵巢癌患者血漿D-二聚體、血清白蛋白聯合HE4檢測的臨床意義*

劉麗丹，吳春林，賀漪，黃浩梁

（湖北省武漢市第一醫院 婦科，湖北 武漢 430022）

卵巢癌居女性惡性腫瘤發病率第3，死亡率居高不下[1]。臨床中常用檢查方式有影像學檢查、盆腔檢查、CA125和人附睪蛋白（human epididymis protein,HE4）等。傳統抗原抗體標志物CA125在卵巢癌患者體內有較高表達，對于晚期卵巢癌的診斷有較高特異性和敏感性，但是對于早期卵巢癌的診斷效能低下，因其在良性卵巢腫瘤、盆腔炎以及消化道腫瘤患者中亦有較高表達[2-3]。HE4是一種分泌蛋白，在正常人卵巢上皮中幾乎不表達，僅表達在卵巢癌患者體內，結合卵巢癌特殊臨床表現有較高診斷價值[4-5]。上述兩種指標均為臨床中常用的檢測標準，目前臨床中新出現兩種檢測方式：D-二聚體和血清白蛋白。D-二聚體是人體凝血系統產物，在卵巢癌的發病過程中由于腫瘤組織增長血管過度增生，導致人體內D-二聚體濃度增高[6]。吳雪峰等[7]發現卵巢癌患者體內D-二聚體高度表達，不同分期之間表達有差異。血清白蛋白作為新出現的臨床檢測指標在臨床開始應用，惡性腫瘤會引起人體低蛋白血癥，故通過檢測血清白蛋白進行協助診斷[8]。目前，通過研究發現單一檢測指標對于卵巢癌診斷效能較低，而聯合兩種檢測物及以上指標能在一定程度上提高檢測效能，值得臨床研究。因此，本研究以卵巢癌患者為研究對象，旨在探討新舊指標對卵巢癌早期診斷的臨床意義，為臨床診斷早期卵巢癌提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2016年12在本院婦科經B超或其他影像學檢查存在盆腔腫塊的患者94例，經病理學切片檢測后，分為疾病組（卵巢癌50例）和對照組（良性卵巢腫瘤44例）。疾病組患者年齡18～75歲，平均（44.22±3.43）歲；對照組患者年齡17～70歲，平均（43.31±2.59）歲。納入標準：①病理學切片確診患者；②肝、腎功能正常；③均為初次診斷。排除標準：①婦科炎癥患者；②其他腫瘤史患者；③患有高血壓、糖尿病和心血管等慢性病患者。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲倫理委員會批準。

1.2 方法

對所有疾病組患者進行全面檢查，明確其病情并制訂詳細診療計劃。針對疾病組患者實施常規抗癌治療，并根據患者病情變化隨時調整治療方案；對照組患者均采用手術治療。本研究檢測指標包括CA125、CA199、HE4、D-二聚體、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）、血清白蛋白及卵巢癌風險預測值模型（risk of ovarian malignancy algorithm, ROMA）指數等。

1.3 檢查方法

本研究中選取CA199、CA125、HE4、AFP、D-二聚體和血清白蛋白作為檢測指標。收集所有患者晨起空腹靜脈血3 ml，應用枸櫞酸鈉抗凝管盛放血液標本，靜置5～10 min后，用離心機以3 000 r/min速度離心15 min后待檢。血清HE4應用ELISA進行檢測，應用Fujirebio Diagnostics AB公司生產試劑盒，并嚴格依照試劑盒操作規范進行檢測。并在FAME自動板式免疫分析儀上進行。血清CA125、CA199應用電化學發光免疫分析儀檢測，所用儀器為瑞士羅氏公司E-170生產，配套試劑亦是原裝進口，所有質控品均為原裝進口配件。采用35 u/ml作為CA125陽性臨界值，37 u/ml作為CA199的陽性臨界值，并由我國科研人員依據我國特點進行論證。血清D-二聚體采用全自動凝血分析儀，所用試劑盒和配套質控為SIMENS公司，檢測前應確保試劑穩定性以及質控的效能性，其臨界值為250 μg/L。血清白蛋白應用BCG法檢測。所有操作由本院經驗豐富的醫師完成，均應符合操作規范。

1.4 資料收集

統計住院時兩組患者的基線資料，包括：①年齡、體重指數（body mass index, BMI）、經產次數、絕經狀況、月經紊亂及經歷子宮切除術等。②收集入院時疾病組患者腫瘤分期、病理類型、腫瘤直徑、組織學分級及轉移狀態等指標。腫瘤分期參考2000年FIGO分期，組織分級分為高分化、中分化、低分化，同時記錄對照組患者腫瘤類型及例數。③檢測指標包括CA125、CA199、HE4、D-二聚體、AFP和血清白蛋白等。根據HE4、CA125檢測值與患者絕經狀況，利用計算機軟件計算ROMA指數，絕經前PI=-12.0+2.38*In[HE4]+0.0626*In[CA125]；絕經后 PI=-8.09+1.04*In[HE4]+0.732*In[CA125]。ROMA（%）=[Exp（PI）x100]/[1+Exp（PI）]。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。相關分析用Pearson法；影響因素的分析，采用多因素Logistic回歸模型，篩選出罹患卵巢癌的獨立影響因素，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的腫瘤分期、組織學分級、病理類型及轉移狀態比較

疾病組中，FIGO分期顯示：Ⅰ期患者17例、Ⅱ期患者8例、Ⅲ期患者20例、Ⅳ期患者5例；卵巢癌組織分級：高分化患者6例、中分化患者29例、低分化患者15例；病理類型包括：高分化的漿液性腺癌10例、低分化的漿液性腺癌13例、子宮內膜樣癌7例、黏液性腺癌14例、未成熟畸胎瘤3例、生殖細胞瘤3例；發生腹膜或遠處轉移的有22例，未發生轉移的有28例。對照組中，漿液性囊腺瘤8例、黏液性囊腺瘤15例、成熟性畸胎瘤17例、卵巢纖維瘤2例、平滑肌瘤6例、交界性囊腺瘤2例。

2.2 兩組子宮切除術、月經紊亂及絕經比較

疾病組與對照組比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者基線資料比較

兩組的CA125、CA199、HE4、D-二聚體、AFP、血清白蛋白、ROMA指數比較，經獨立樣本t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、BMI、經產次數，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 多因素非條件Logistic回歸分析

為進一步了解上述因素與患者罹患卵巢癌的關系，并控制混雜因素，進行多因素非條件Logistic回歸分析，以是否患有卵巢癌為因變量，以CA125、CA199、HE4、D-二聚體、AFP、血清白蛋白及ROMA指數為自變量，采用向后逐步法（似然比），引入水平為0.05，剔除標準為0.01。本研究發現，D-二聚體、ROMA指數、HE4和CA125是患者罹患卵巢癌的危險因素1.481）（1.292，1.470）（1.011，1.743）（1.305，1.638），P=0.037、0.034、0.042和0.040]；血清白蛋白是患者罹患卵巢癌的保護因素0.953），P=0.039]。見表3。

表1 兩組患者子宮切除術、月經紊亂及絕經比較 例（%）

表2 兩組患者基線資料比較 （±s）

表2 兩組患者基線資料比較 （±s）

組別 年齡/歲 BMI/（kg/m2） 經產次數/次 CA125/（u/ml） CA199/（u/ml）疾病組（n =50） 44.22±3.43 24.26±2.51 3.11±1.68 215.76±126.81 158.64±51.79對照組（n =44） 43.31±2.59 23.14±3.56 3.30±1.62 50.82±27.71 25.63±3.74 t值 1.436 1.779 0.556 8.447 16.986 P值 0.154 0.079 0.579 0.000 0.000組別 AFP/（ng/ml） HE4/（pmol/L） 血清白蛋白/（g/L） D-二聚體/（μg/ml） ROMA指數/%疾病組（n =50） 13.32±11.53 240.07±158.64 32.36±2.02 313.66±179.05 59.70±21.98對照組（n =44） 8.05±7.29 46.12±23.50 43.17±3.94 148.75±30.87 6.78±3.24 t值 2.607 8.027 17.031 6.027 15.81 P值 0.011 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 診斷指標的Logistic分析

2.5 各指標與傳統血清CA125的相關性分析

采用Pearson相關性分析D-二聚體、血清白蛋白、HE4、ROMA指數與傳統指標CA125的相關性，由表4可知，HE4與CA125呈正相關（r=0.563，P=0.023）；D-二 聚 體 與 CA125呈 正 相 關（r=0.412，P=0.045）；ROMA指數與CA125亦呈正相關（r=0.684，P=0.028）；血清白蛋白與CA125呈負相關（r=-0.432，P=0.037）。見表4。

表4 各指標與CA125的相關性分析

2.6 各指標對早期卵巢癌患者診斷價值的比較

ROC結果提示，血清白蛋白聯合HE4、D-二聚體聯合HE4、血清CA125及ROMA指數診斷早期卵巢癌的ROC曲線下面積分別為0.859、0.765、0.654和0.700。3者比較，血清白蛋白聯合HE4的AUC最高，其敏感性為78.4%，特異性為100%；其次為D-二聚體聯合HE4，敏感性和特異性分別為76.5%和69.8%。CA125的最佳診斷點為78.73，敏感性為55.1%，特異性為100%；ROMA指數的敏感性和特異性分別為70.6%和62.8%，見附圖。

附圖4種檢測指標和診斷效能的ROC曲線

3 討論

卵巢癌為女性常見惡性腫瘤之一，全球發病率逐年增加，死亡率亦不斷上升。其主要臨床表現為疼痛、月經不調、消瘦、下腹包塊和腹腔積液等[9]。早期診斷卵巢癌有利于改善患者預后，能提高患者5年生存率。臨床上診斷卵巢癌的首選檢測指標為CA125，廣泛應用于臨床診斷及預后監測，但其早期診斷假陽性率高，診斷效能較低[10]，李力等[11]研究發現，Ⅰ期卵巢癌患者有一半血清CA125水平亦處于正常范圍內，可見CA125用于早期卵巢癌的診斷價值仍有待提升。HE4相比CA125更具特異性，在卵巢癌早期診斷中的價值不可忽視。然其發現時間較短，診斷價值未能得到深入研究。且其數值的變化可能與多種因素如年齡、吸煙、腎功能及絕經相關，故不足以成為診斷卵巢癌的獨立標志物，常作為CA125的補充[12-13]。目前常用卵巢癌標志物應用于早期診斷時，均具有不同程度的局限性。正因為如此。尋找一種或多種聯合敏感性和特異性較強的腫瘤標志物已成為現階段臨床工作的重點和熱點之一。

D-二聚體是重要的纖溶活性指標，常與凝血功能障礙疾病相關[14]。近幾年來，國內外研究均提示其與卵巢癌存在緊密聯系。卵巢癌患者由于血管惡行增生，血管內皮損傷加重，打破了機體內正常凝血及纖溶的平衡，導致D-二聚體水平的升高[15-16]。WU等[17]的研究亦證實了這一理論，認為D-二聚體水平的升高與卵巢癌的浸潤程度密切相關。本結果顯示，患者基線資料在兩組中并無差異，作為診斷指標或影響因素的臨床價值并不理想，多因基線資料特異性敏感性較低，與多種疾病存在聯系，且樣本量有限，發展趨勢不明顯。血清白蛋白檢測卵巢癌是國內較新的研究方向，相關文獻較少，其過去主要用于腹水患者消化性疾病的檢測。而腹水亦是卵巢癌患者的典型癥狀之一，腫瘤的增殖和腹腔轉移刺激腹水產生，此時血清白蛋白降低，將再次促進腹水的產生。血清白蛋白的的降低極可能預示卵巢癌患者的惡行進展，這與國外學者ATASEVEN[18]的研究結論一致。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，D-二聚體、血清白蛋白、HE4、CA125及ROMA指數對診斷早期卵巢癌有影響且ROMA指數影響程度最大，提示上述指標與早期卵巢癌關系緊密，具有潛在診斷價值。

CA125是目前臨床上診斷卵巢癌的傳統指標，其診斷價值已得到證實。相關性分析顯示D-二聚體、血清白蛋白、HE4、ROMA指數與CA125有相關性，提示上述指標可作為早期卵巢癌的輔助診斷指標。

ROC曲線結果顯示，血清白蛋白聯合HE4的曲線下面積最高，D-二聚體聯合HE4靠后。提示血清白蛋白聯合HE4對早期卵巢癌具有一定的診斷價值，比其他3個指標的診斷效能高，可作為早期卵巢癌患者的理想診斷指標之一，聯合其他臨床診斷方法，進行早期診斷。

本研究尚存在不足，研究對象例數較少，納入可能診斷早期卵巢癌的指標較少。筆者將在后續研究中，進一步增加樣本數量，盡可能納入更多診斷指標，將新指標與傳統指標進行聯合診斷，進一步尋找一種敏感性和特異性較強的卵巢癌診斷指標。

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