腓總神經與脛神經外側頭肌支解剖關系在小腿瘦形術中的應用指導*

程輝，孫兆霞，宋育澤

（齊魯醫藥學院 人體解剖學教研室，山東 淄博 255213）

現代女性大多以瘦為美，尤其是小腿更以纖細圓滑為美。然而有一大部分女性小腿粗壯，腿部肌肉輪廓突出明顯，影響美觀。正常人小腿粗壯的原因多是小腿后區肌肉肥厚，其中，腓腸肌占主導因素[1]。瘦腿術中誤傷腓腸肌肌支以外的神經會導致嚴重并發癥，包括瘦腿后小腿部分區域的感覺及運動障礙，因損傷腓總神經導致“馬蹄”內翻足等[2]。深入了解腘窩處腓總神經和脛神經分支的解剖位置及走行對減少瘦腿術并發癥非常重要。本研究中筆者深入研究腓總神經與脛神經外側頭肌支解剖關系，旨在為小腿瘦形術的應用提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取14例女性及2例男性甲醛防腐標本，共32側完整小腿作為研究對象。所有防腐標本年齡在21～49歲，平均（34.78±8.44）歲。女性標本保存2～6年，平均（3.49±1.23）年，男性標本分別保存2和4年，平均（3.98±2.41）年。

1.2 小腿后區肌肉神經解剖

1.2.1 小腿后區肌肉 小腿后區肌肉分為淺層肌和深層肌2層。淺層肌肉共3條，包括腓腸肌、比目魚肌、跖肌；深層肌肉有4條，包括趾長屈肌、拇長屈肌、腘肌、脛骨后肌[3]。小腿后區肌肉均由脛神經支配。

1.2.2 小腿后區神經 脛神經是1支坐骨神經分支，伴行于脛后血管，在腘窩處與腘筋膜深面相毗鄰，脛神經有3支終末分支，分別是到膝關節的關節支與到小腿后肌群的肌支以及皮支[4]。關節支又分為3支，分別是膝上、中、下內支；肌支也有3支分支，分別是支配腓腸肌的腓腸肌內、外側頭肌支以及支配比目魚的比目魚肌肌支[5]；皮支只有1支，即腓腸肌內側皮神經，移行至小腿中部后，同腓神經交通支融合成1支新的神經——腓腸神經。不同個體、脛神經走行時有變異，主要類型有：①一側小腿存在2支或多支腓腸肌內側頭肌支；②腓腸肌內側頭肌支與皮支共干發出于脛神經；③比目魚肌肌支起點變異，并未從脛神經發出，而是從腓腸肌外側頭肌支發出[6]。

1.3 方法

所有防腐標本從腘窩皺襞上方15～20 cm處，沿下肢后正中線，向下做40～50 cm縱行切口，切開并向兩側分離皮膚，暴露淺筋膜，觀察后清理腘淺、深筋膜，清理腘窩內脂肪，在腘窩上外側緣處尋找暴露腓總神經；找到脛神經，追蹤脛神經在腘窩內走行，暴露3條肌支及腓腸肌內側皮神經，必要時可切開分離腓腸肌內外側頭以觀察脛神經有無變異。建立防腐標本小腿二維坐標系[7]，設股骨內上髁與股骨外上髁之間連線為X軸，過股骨內外上髁連線中點的虛擬垂線作為坐標系Y軸，X軸與Y軸交點為（0，0），規定X軸上原點左側數值為負（-），右側為正（+），Y軸下方數值為負（-），上方為正（+），單位為cm。具體情況見圖1所示。用直尺、游標卡尺、量角器測量腓總神經及脛神經3條肌支（腓腸肌內側頭肌支、比目魚肌肌支、腓腸肌外側頭肌）以及腓腸肌內側皮神經的起點位置、發出角度及空間位置。投影至預設的小腿二維坐標系中，記錄相關數據，記錄脛神經各個分支起點數以及進入各自支配肌肉時的入路數[8]。

圖1 防腐標本小腿二維坐標系示意圖

1.4 觀察指標

腓總神經在標本小腿坐標系中空間位置，腓腸肌外側頭肌支起點距離，脛神經在腘窩內分支情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，滿足正態分布進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腓總神經與腓腸肌外側頭肌支起點關系

腓總神經發出點是股骨內外上髁連線上方的坐骨神經，表現在標本小腿坐標系中，坐標為（0.33，11.61），發出方向與Y軸成（21.36±3.41）°角向下移行，與X軸交點坐標為（3.68±0.03，0）。腓腸肌外側頭肌支發自脛神經，發出點坐標為（0.38，4.04），發出方向與Y軸成（28.63±2.87）°角向下移行，與X軸交點坐標為（0.95±0.26，0）。見圖2。

2.2 腓總神經與腓腸肌外側頭肌支毗鄰關系

男女性同側小腿腓總神經與腓腸肌外側頭肌支起點距離及X軸上距離比較，差異無統計學意義（P＞0.05），同性兩側小腿腓總神經與腓腸肌外側頭肌支起點距離及X軸上距離比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表，其中女性腓總神經與腓腸肌外側頭肌支起點距離及其兩者在X軸上距離示意圖見圖3。

2.3 脛神經在腘窩內分支分布情況

圖2 腓總神經與脛神經腓腸肌外側頭肌支起點位置、發出方向、在X軸上位置示意圖

圖3 女性腓總神經與腓腸肌外側頭肌支起點距離及其兩者在X軸上距離示意圖

在脛神經膜內，脛神經支分支空間排布情況如下：脛神經干淺層內側是腓腸肌內側頭肌支，脛神經干淺層外側是腓腸肌外側頭肌支，脛神經主干的淺層是腓腸肌內側皮神，而比目魚肌肌支在脛神經膜內位于腓腸內側皮神經的深面。這些分支在脛神經的發出方式按起點個數不同，分為3種：①4個起點，即各分支起點互不相同，共11側（34.38%）；②3個起點，即兩支分支共用1個起點，其余2支起點不同。共12側（37.5%），比目魚肌肌支與腓腸肌外側頭肌支共用起點，共1側（3.13%）；腓腸肌內、外側頭共起點，共4側（12.5%）；腓腸肌外側頭肌支與腓腸肌內側皮神經共起點，共7側（21.88%）；③2個起點，共9側（28.12%）：腓腸肌內側頭肌支單獨發出，其余3支共起點，2側（6.25%）；比目魚肌肌支與腓腸肌外側頭肌支2條肌支共起點發出，另外2條分支共起點，3側（9.38%）；腓腸肌內側皮神經單獨發出，其余3條肌支共起點，4側（12.1%）。

附表 腓總神經與腓腸肌外側頭肌支距離比較 （±s）

附表 腓總神經與腓腸肌外側頭肌支距離比較 （±s）

組別 起點距離/cm X軸上距性別男性（n =2） 2.64±0.24 2.85±女性（n =14） 2.61±0.36 2.64±t值 0.154 0.56 P值 0.902 0.67部位離/cm 0.51 0.33 6 2左側（n =16） 2.65±0.29 2.76±0.21右側（n =16） 2.59±0.23 2.68±0.62 t值 0.648 0.489 P值 0.522 0.631

3 討論

近年來，現代人對細腿的追求催生醫學瘦腿法的發展。研究表明[9]，目前小腿瘦形方法主要包括：選擇性神經切除或消融術、腓腸肌部分切除術、肉毒素注射術、抽脂或肌肉注射萎縮術等[10]。但是每種方法都有各自的不足，比如腓腸肌部分切除術，手術切除部分腓腸肌，雖然短期內即可見療效，但該方法損傷大、出血多，并發癥發生率高，且是有創治療，不便于在臨床大面積開展。肉毒素注射術只需將A型肉毒素稀釋后注射腓腸肌肌腹，雖然簡單易行[11]，但瘦腿效果不顯著，且在藥效作用之后會有反復。目前臨床多采用選擇性神經切除或消融術。選擇性神經切除或消融術根據神經支配中斷后所支配區域肌肉萎縮的原理，將腓腸肌內、外側頭肌支選擇性離斷或消融，術后腓腸肌因失去神經支配而萎縮變小，瘦腿目的得以實現。近年來，這種瘦腿方法發展迅速，但由于小腿神經密集、毗鄰較近，術中易傷及其他神經而導致小腿及踝部活動障礙。因此探討小腿神經分布及空間位置對臨床治療有重要意義[12]。

坐骨神經終末分為2支，腓總神經和脛神經[13]。腓總神經發出后，沿著腘窩上外緣向下移行，行進中靠近股二頭肌內緣，移行至腓骨頭后，從腓骨頸前方繞行，穿入腓骨長肌，發出2條終末分支，即腓淺神經及腓深神經[14]。在腘窩內，腓總神經的解剖位置毗鄰腓腸肌外側頭肌支，進行選擇性神經切除或消融術時極易傷及腓總神經，導致足下垂、馬蹄足等小腿伸肌功能障礙的并發癥[15]。本研究中，所有標本腓總神經與腓腸肌外側頭肌支在與腓腸肌外側頭肌支起點距離在2.0～3.5 cm之間，最短距離為（2.59±0.23）cm；在股骨內外上髁連線水平，腓腸肌外側頭肌支距腓總神經（2.64±0.33）cm。由于腓總神經在腘窩內與腓腸肌外側頭肌支解剖位置距離很近，臨床上，在腘窩內行選擇性神經切除或消融術時，一定要將手術范圍控制在手術中心3.5 cm以內，以免傷及腓總神經。

綜上所述，腓總神經在腘窩內與脛神經腓腸外側頭肌支的解剖位置相距較近。小腿瘦形術中切斷或消融腓腸肌外側頭肌支時，必須嚴格控制手術范圍，注意勿傷及腓總神經。

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