超聲造影鑒別診斷肺周圍型腫瘤性病變與炎癥性病變的研究

白莉，吳芳蘭，李倩，王丹

（長沙市第一醫院，湖南 長沙 410005；2.長沙市中心醫院，湖南 長沙 410004）

超聲造影技術（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在臨床上許多內臟器管疾病的診斷中應用廣泛，亦漸在肺疾病中應用，但對肺周圍型病變研究較少[1]。本研究探討CEUS用于肺周圍型病變的臨床性質判斷、鑒別及應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月-2016年12月長沙市第一醫院因行增強CT掃描發現肺部腫塊而住院的患者。收集肺周圍型病變患者45例，行常規超聲和CEUS檢查。其中，男29例，女16例；年齡25～69歲（平均42歲）；所有患者均經超聲引導下肺穿刺病理活檢，病理診斷為肺癌21例，結核瘤9例，炎性假瘤15例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與操作方法 采用西門子彩超S2000和Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司），凸陣探頭。根據患者增強CT掃描結果決定掃描部位，采用不同體位（仰臥位、俯臥位、側臥位），常規超聲檢查以初步觀察病灶基本情況，如形態、大小、活動度、回聲、血流信號與體表距離等。抽取造影劑[意大利產注射用六氟化硫（sulphur hexafluoride,SF6）]混懸液2.4 ml，經肘靜脈快速推注，隨后用生理鹽水5 ml沖管，啟動儀器內置計時器，連續觀察病灶造影增強表現，記錄造影劑到達病灶時間，增強的類型（均勻、不均勻、點狀、環狀）。

啟動CPS和ARIETA造影定量分析軟件，分別對病變感興趣區（region of interest,ROI）取樣，獲得時間-強度曲線（time intensity curve,TIC）（ROI選取點置于造影早期病變中顯影輝度最亮的位置，大小設定為2.5×2.5 mm2），由TIC計算出始增時間、達峰時間、峰值強度、下降支斜率及上升支斜率。

1.2.2 結果判定[2]超聲造影病變性質判定標準：腫瘤性病變（至少符合2條）：①最初15 s出現（斑點、點狀、環狀）不均勻增強；②不均勻高增強；③早期發生快速廓清。炎癥性病變（至少符合2條）：①均勻增強出現較早（最初10 s出現）；②肺動脈表現為比病變區更強的線狀高回聲像；③晚期發生快速廓清。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果

45例患者中，腫瘤性病變21例，其中，肺癌18例，良性腫瘤3例（肺錯構瘤2例，平滑肌瘤1例）；炎癥性病變24例，其中，結核瘤9例，炎性假瘤15例。

2.2 常規超聲及CEUS聲像表現

45例患者中，常規超聲顯示30例肺周圍型病變位于右側，15例位于左側。直徑3～7 cm。惡性腫瘤常規超聲表現呈類圓形、分葉狀、不規則團塊，邊緣不整，為蟲蝕樣或偽足樣改變，內部為低回聲，或非勻質回聲并粗大強光點。內部壞死時中心強回聲，液化時無回聲。與支氣管相通時，無回聲區內可見氣體強回聲，侵及胸膜時，則胸膜表現為中斷和隆起。18例肺癌均表現為不均勻增強。良性腫瘤中，2例肺錯構瘤表現為回聲不均，內部為高回聲，部分伴聲影，液性暗區及稍高回聲，其中1個有脂液分層聲像。1例平滑肌瘤表現為回聲均勻，內部為稍高回聲，無液化。炎癥性病變常規聲像表現為邊界清晰、形態規則、回聲均勻的實性腫塊，無浸潤性、破壞性生長的特點。肺炎和細菌性支氣管炎在超聲下表現為空氣支氣管征的高回聲病變，彩色多普勒探及條狀血流信號，頻譜顯示為肺動脈分支血管，表現為點狀、星狀或短線狀特征性圖像。炎性假瘤15例，常為類圓形，周邊有強回聲包膜，可見較大的無回聲區，可單發或多發，其內可有強回聲斑點，有時可見液平面；結核瘤9例，常有鈣化強回聲伴聲影。見表1。

2.3 腫瘤性病變與炎癥性病變CEUS參數比較

腫瘤性病變由于血管迂曲、動靜脈吻合形成、組織壞死，因此其在CEUS早期均表現為不均勻增強。相反，肺部炎癥性病變血管分布均勻，CEUS早期多呈均勻增強。其中，腫瘤性病變始增時間為（10.89±2.70）s，炎癥性病變始增時間為（8.48±1.45）s，兩組比較差異有統計學意義（t=3.795，P=0.000），腫瘤性病變始增時間慢于炎癥性病變。腫瘤性病變達峰時間為（27.79±5.50）s，炎癥性病變達峰時間為（13.99±3.76）s，兩組比較差異有統計學意義（t=9.924，P=0.000），腫瘤性病變達峰時間慢于炎癥性病變。腫瘤性病變峰值強度為（76.34±15.29）dB，炎癥性病變峰值強度為（84.26±12.40）dB，組間比較差異有統計學意義（t=1.918，P=0.041）。腫瘤性病變下降支斜率為（3.52±1.65）%，炎癥性病變下降支斜率為（2.75±1.39）%，兩組比較差異無統計學意義（t=1.690，P=0.098）；腫瘤性病變上升支斜率為（10.19±1.29）%，炎癥性病變上升支斜率為（11.57±2.97）%，兩組比較差異無統計學意義（t=1.966，P=0.056）。見表2和圖 1、2。

表1 常規超聲聲像比較

表2 腫瘤性病變與炎癥性病變CEUS參數比較 （±s）

表2 腫瘤性病變與炎癥性病變CEUS參數比較 （±s）

組別 始增時間/s 達峰時間/s 峰值強度/dB 下降支斜率/% 上升支斜率/%腫瘤性病變（n=21） 10.89±2.70 27.79±5.50 76.34±15.29 3.52±1.65 10.19±1.29炎癥性病變（n=24） 8.48±1.45 13.99±3.76 84.26±12.40 2.75±1.39 11.57±2.97 t值 3.795 9.924 1.918 1.690 1.966 P值 0.000 0.000 0.041 0.098 0.056

圖1 腫瘤性病變超聲聲像、CEUS參數及病理結果

圖2 炎癥性病變超聲聲像、CEUS參數及病理結果

3 討論

超聲技術在胸部檢查中常限于評估胸腔積液和胸膜腫塊。因肺組織含氣和胸廓的存在，超聲很難用于胸部檢查，以往認為充氣肺組織內的病變，如果不臨近胸膜，無法被超聲探查到，并且臨近胸膜的肩胛下，脊柱旁，胸骨后或后縱膈的病灶常常因完全或部分被遮蓋，無法進行穿刺活檢[3]。但3.5～5.0 MHz的凸陣探頭可在肋下、肋間、胸骨旁進行檢測，因而使得胸膜、肺、前縱隔和中縱隔的檢查變為可能[4]。70%的胸膜表面可以被超聲探查到。目前超聲技術在接近胸膜的外周型肺損害的經皮肺穿刺引導定位中，已經成為一項成熟的技術，而且有研究認為[5]超聲在取材準確性方面可以與CT引導媲美，且與CT引導比較具有低成本、免于輻射暴露、操作時間短、氣胸發生率低等優點。

超聲造影劑的引入以及超聲儀器的進步增加了超聲診斷的準確性，尤其是在肝臟病變方面。超聲造影劑聲諾維（SonoVue）是唯一能在血管內分布，能夠使大循環或微循環顯像，且能通過組織灌注區分活體組織與壞死組織的造影劑[6]。這種特性因可以對病灶活性組織精確定位取材而大大提高了經皮組織穿刺活檢的檢出率[7]。近年來，CEUS應用于許多臟器如肝臟疾病診斷中，但在肺部病變中的應用價值報道少。現今認為CEUS亦可用于外周肺組織疾病的檢查，肺部供血的特點是雙重血管供血：支氣管動脈供應細支氣管、肺血管、肺泡、肺間質與臟層胸膜；肺動脈則用于氣體交換。這種特性使得肺周圍型的炎癥性病變理論上可與腫瘤性病變區分開來。因為肺周圍型的炎癥性病變由雙重動脈血供應，而腫瘤性病變血管常常來源于支氣管動脈[8]。因此在實時成像中不同性質病變表現為不同的造影始增時間，肺動脈供血的組織增強時間早于支氣管動脈供血的組織[8]。由肺動脈供血的組織始增時間常為2～6 s，單純支氣管動脈供血的組織始增時間通常為7～20 s。此外，肺部超聲造影劑僅會停留在血管內，不會彌散到組織間隙，是真正的血池顯像劑。因此CEUS可在實質組織中表現出消退延遲（1～5 min）。再者，通常情況下，由肺動脈供血的組織將表現為組織成像強于僅由支氣管動脈供血的組織。肺動脈供應的組織表現為顯著增強，而沒有肺動脈供應僅由支氣管動脈供應表現為增強較弱。最后，CEUS代表最好的評估某個臟器多血管及血液通過時間的成像技術，因為其可以在造影過程中動態觀察增強的情況變化，具有實時動態成像的優勢。相反，增強CT對比只能是即時掃描的形態，只能評估動脈相的某一時間點的血供情況[9]。綜上所述，經胸廓CEUS技術對于胸膜及肺部疾病的檢測具有潛在價值。

有研究發現[10]，62%的腫瘤性病變CEUS的始增時間延遲，而62%的炎癥性病變的始增時間提前。本研究結果中炎癥性病變始增時間和達峰時間均快于腫瘤性病變。其原因可能是肺組織的血供來自于支氣管動脈和肺動脈，CEUS檢查時肺動脈供血區增強稍早于支氣管動脈供血區，而腫瘤性病變絕大多數源于支氣管動脈的分支，因此表現為造影劑延遲進入，而隨即造影劑經支氣管動脈及其分支到達肺組織，很快通過肺呼出體外。本研究得出腫瘤性病變峰值強度小于炎癥性病變峰值強度，下降支斜率與上升支斜率則差異無統計學意義，其原因可能是由于肺動脈供應的組織（炎癥性疾病）表現為顯著增強，而沒有肺動脈供應僅由支氣管動脈供應（腫瘤性疾病）的組織表現為增強較弱[11]。本研究收集的患者中部分有基礎性肺疾病使得肺循環功能減退，可能是造成下降支斜率無意義的原因。

在某些情況下，肺部因非腫瘤性病變而出現梗塞，患者一部分肺動脈被栓塞，可能出現支氣管動脈供血，有可能造成假陰性結果。但臨床判斷腫瘤除了通過是否由肺動脈供血，尚有其他特征，例如腫瘤性病變CEUS主要呈不均勻高增強或低增強；而且由于腫瘤性病變常存在迂曲紊亂新生血管、動靜脈吻合、血管阻塞、組織血供不足缺血壞死等情況，因此病變處出現造影劑充盈缺損區[12-13]。而炎癥性病變表現多與惡性病變不同，而且肺栓塞可能會導致腫塊內血管缺血，因而沒有彩色血流信號。

技術的缺陷（例如操作者造影劑注入速度等）可能導致結果的偏倚，判斷CEUS始增時間是否提前或延遲是根據靜脈注射造影劑后6 s為界限，其設定依據為肺動脈血管造影充盈時間窗通常為1～5 s，而全支氣管動脈造影劑充盈時間為8～11 s。這就導致還有一些可能影響結果的情況，包括許多生理與病理的因素，例如患者檢測時是坐位還是仰臥位、服用抗心律失常藥物、心動過速、心動過緩、慢性心力衰竭、慢性肺病、甲狀腺功能亢進或減退等等，均會影響肺動脈和支氣管動脈標準充盈時間窗[14]。這將導致通過肺動脈或支氣管動脈充盈標準時間作為判斷始增時間提前或推遲的標準可能存在缺陷。本研究為避免結果的偏倚，盡量避免受患者體位、服藥、基礎疾病等因素的影響，操作者在患者左肘靜脈注射時，造影劑推注時間控制在3 s以內。

綜上所述，CEUS對肺部腫瘤性病變與炎癥性病變臨床鑒別具有重要作用，值得臨床推廣。

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