不同入路髂筋膜腔阻滯對全髖關節置換術后鎮痛的比較

趙峰，楊光，黃禮兵，季方兵，楊程

（南京中醫藥大學附屬醫院 麻醉科，江蘇 南京 210029）

伴隨人口老齡化，全髖關節置換手術日益增多，術后患者疼痛劇烈，單純使用阿片類藥物鎮痛劑量過大，易出現惡心嘔吐、瘙癢甚至呼吸抑制等不良反應，亟需更為安全有效的鎮痛措施。近年超聲引導下神經阻滯對骨關節手術有良好的麻醉鎮痛效果。髖部手術可采用髂筋膜腔阻滯，但傳統入路鎮痛效果不盡完善。有研究探索超聲引導下垂直腹股溝平面入路進行髂筋膜腔阻滯，取得良好效果[1]。本研究擬針對全髖關節置換患者，比較超聲引導下垂直腹股溝平面入路和水平腹股溝平面入路行髂筋膜腔阻滯的術后鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月擬行單側全髖關節置換的患者40例為研究對象，經本院倫理委員會批準并獲得患者知情同意后，隨機法分為垂直腹股溝平面入路骼筋膜腔阻滯（實驗組）和水平腹股溝平面入路骼筋膜腔阻滯（對照組），每組20例。美國麻醉醫師協會 （American Statistical Association,ASA）標準分級Ⅱ、Ⅲ級，排除嚴重心肺腦合并癥、肝腎功能不全、胃潰瘍病史及凝血功能異常等疾病。

1.2 方法

術前30 min患者取仰臥位，術側下肢外展外旋15°，采用二維超聲儀（S-Nerve，美國索諾聲公司），于高頻線陣探頭引導下，隨機接受垂直腹股溝平面入路骼筋膜腔阻滯或水平腹股溝平面入路髂筋膜腔阻滯，注射藥物為0.25%羅哌卡因30 ml。

1.2.1 實驗組阻滯方法 置探頭于腹股溝韌帶中外1/3下方2 cm，旁矢狀位放置超聲探頭，觀察髂腰肌形態及走行，22 G穿刺針沿超聲成像平面向內、上、后側與皮膚成30°進針（見圖1），針尖到達髂腰肌表面、髂筋膜腔隙位置，回抽無氣無血后，注入2 ml生理鹽水觀察擴張情況，若擴散良好，則緩慢注入負荷量0.25%羅哌卡因30 ml，通過“水分離”技術擴大髂筋膜周圍腔隙，旋轉探頭至橫向位置，觀察局部麻醉藥的擴散情況，超聲顯示液體主要分布于外側髂筋膜腔隙并向頭端擴散，少量向內側擴散至股神經的周圍（見圖2）。

1.2.2 對照組阻滯方法 置探頭于腹股溝韌帶中點下方2 cm處，水平放置超聲探頭，觀察髂恥弓筋膜，見深面高回聲三角形結構的股神經，采用平面內技術將穿刺針沿超聲束與皮膚成30°進針（見圖3），至髂筋膜下方股神經外側，回抽無氣無血后，注入2 ml生理鹽水觀察擴情況，若擴散良好，則緩慢注入負荷量0.25%羅哌卡因30 ml（見圖4）。

1.2.3 靜吸復合全身麻醉 麻醉誘導：咪唑安定O.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴銨0.01 mg/kg，丙泊酚0.2 mg/kg；麻醉維持：七氟烷2%～3%吸入，間斷按需靜注維庫溴銨和舒芬太尼，舒芬太尼總量約1 μg/kg，麻醉蘇醒前常規使用托烷司瓊5 mg預防惡心嘔吐。術后采用靜脈患者自控鎮痛（patient controlled analgesia,PCA），舒芬太尼劑量分別為2 μg/kg加生理鹽水至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓0.5 ml，鎖定時間為15 min。

圖1 超聲引導垂直腹股溝平面入路行髂筋膜腔阻滯示意圖

圖2 垂直腹股溝平面入路髂筋膜注射后超聲示意圖

圖3 超聲引導水平腹股溝平面入路行髂筋膜腔阻滯示意圖

圖4 水平腹股溝平面入路髂筋膜注射后超聲示意圖

1.3 觀察指標

記錄術后2、6、12、24和48 h靜息時視覺模擬疼痛評分（visual analog pain scale,VAS）PCA追加次數及惡心嘔吐等不良反應等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，正態分布的計量資料兩組間數值的比較用獨立樣本t檢驗，兩組患者不同時間VAS評分和PCA次數的比較采用重復測量設計的方差分析，非正態分布的計量資料用非參數檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體重、手術時間相比較，差異無統計學意義（P =0.740、0.874、0.381和0.161）。見表1。

2.2 兩組術后VAS評分的比較

兩組術后VAS評分的比較差異有統計學意義（F=9.597，P=0.002）；兩組不同時間的VAS評分比較差異有統計學意義（F=18.315，P=0.000）；兩組VAS評分與時間變化趨勢比較差異有統計學意義（F=3.435，P=0.005）。見表2。

2.3 兩組術后PCA次數的比較

兩組術后PCA次數的比較差異有統計學意義（F=12.244，P =0.001），兩組不同時間的PCA次數的比較，差異有統計學意義（F=126.877，P =0.000）；兩組PCA次數與時間變化趨勢的比較，差異無統計學意義（F=3.509，P =0.009）。見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較 （n =20，±s）

表1 兩組患者的一般資料比較 （n =20，±s）

注：?與對照組比較，P ＞0.05

組別 男/女/例 年齡/歲 體重/kg 手術時間/min實驗組 8/12? 59.6±7.44? 67.4±5.84? 108.9±1.65?對照組 7/13 60.15±8.18 69.45± 5.5 108.05±1.56 χ2/t值 0.110 0.172 0.895 1.453 P值 0.740 0.874 0.381 0.161

表2 術后不同時間VAS評分 （n =20，分，±s）

表2 術后不同時間VAS評分 （n =20，分，±s）

注：?與對照組比較，P ＜0.05

組別 2 h 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h實驗組 0.50±0.55? 0.80±0.48? 1.10±0.36? 1.75±0.625? 1.50±0.65 1.38±0.47對照組 0.76±0.45 1.30±0.42 1.55±0.66 2.20±0.64 1.85±0.595 1.57±0.49

表3 術后不同時間PCA次數 （n =20，次，±s）

表3 術后不同時間PCA次數 （n =20，次，±s）

注：?與對照組比較，P ＜0.05

組別 0～6 h 6～12 h 12～24 h 24～36 h 36～48 h實驗組 0.10±0.34 0.29±0.41? 1.15±0.43? 0.70±0.56 0.29±0.41對照組 0.19±0.31 1.05±0.54 1.65±0.69 0.70±0.63 0.33±0.44

2.4 兩組術后不良反應的比較

兩組術后不良反應的比較，實驗組惡心2例，對照組惡心1例（χ2=0.360，P=0.550），差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組嘔吐0例，對照組嘔吐1例（χ2=1.026，P=0.310），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

全髖關節置換術后疼痛劇烈，患者常因畏懼疼痛不敢行功能鍛煉，增加了臥床時間和下肢靜脈血栓的風險，嚴重影響手術療效及康復。疼痛的主因是手術損傷造成的急性傷害性刺激，椎管內麻醉與鎮痛受到術后抗凝治療的限制，而局部麻醉和多模式鎮痛則能緩解全髖關節置換術后的疼痛程度，降低麻醉藥用量[2]。國外研究顯示，相較于全身麻醉，局部神經阻滯對于髖部手術患者能顯著縮短住院時間，而對病死率無顯著影響[3]。髖關節神經支配復雜，其感覺神經前方來自股神經和閉孔神經，后方來自臀上神經及部分坐骨神經，完善的髖關節鎮痛需使用大劑量局部麻醉藥阻滯全部的腰骶叢神經，這增加了局部麻醉藥中毒和穿刺損傷的風險。超聲引導下髂筋膜腔阻滯是近年臨床鎮痛的新方法，能提供股前方和側方區域的鎮痛，且對髖臼成型和截骨產生的疼痛有一定療效，理論上通過增加藥物向頭端的擴散能增加腰叢神經的阻滯并產生更大范圍的鎮痛。

解剖學中髂筋膜和髂腰肌之間潛在的腔隙被稱為髂筋膜腔，其間走行股外側皮神經、股神經和閉孔神經。DALENS等[4]于1989年首先將髂筋膜腔隙阻滯應用于麻醉鎮痛。髂筋膜腔阻滯相較股神經阻滯而言，對股外側皮神經的阻滯成功更為完善。但傳統水平入路受到注射方向和容量的限制，大部分藥物往往向內側擴散阻滯股神經，向腰叢神經近端彌散較少，對髖關節手術常鎮痛不全。全髖關節置換手術切口常位于股外側后方，股外側皮神經的完善阻滯對緩解術后疼痛至關重要；股外側皮神經在髂前上棘內側約2.71 cm處穿腹股溝韌帶下方后向股前外側下行，走行存在較大變異，部分患者還會提前分支[5]，在行腹股溝水平方向注射時可能對變異的分支阻滯不全。而垂直腹股溝入路行髂筋膜腔阻滯是近年改良的新方法，文獻報道可充分麻醉股外側皮神經及其分支，并顯著減少全髖關節置換術后阿片類藥物的用量[6]。

在鎮痛效果方面，術后PCA次數實驗組在6～12 h和12～24 h顯著低于對照組，提示2種方法在術后均能產生良好的鎮痛效果，但垂直入路較水平入路有效鎮痛期維持時間更長，還可以減少患者PCA需求，進而提高鎮痛滿意度。本研究采用超聲引導下垂直入路在腹股溝韌帶上方進行髂筋膜阻滯，藥物通過髂腰肌表面向頭端擴散增加，且注射點距離股外側皮神經較近，對于一些股外側皮神經分支較早的患者，在其發出分支前就能充分阻滯，這或許是鎮痛效果優于對照組的原因之一。兩組患者術后VAS評分逐漸升高在12～24 h達到高峰，與術中舒芬太尼鎮痛時效逐漸消失、手術創傷和炎癥反應逐漸達峰有關；實驗組VAS評分在術后24 h內低于對照組，相關研究也認為單次注射0.25%羅哌卡因可維持局部有效鎮痛時間約20 h[7]，也間接說明單次注射維持時間還不足以覆蓋整個圍術期。髖關節術后采用多模式鎮痛仍是較為理想的選擇[8]。本研究結果還顯示，采用低劑量的舒芬太尼作為靜脈鎮痛藥物，兩組惡心嘔吐等不良反應無差異，因此多模式鎮痛也是安全有效的。但后續研究應著眼于連續髂筋膜腔阻滯，以明確單次大容量注射和連續小劑量持續輸注何種給藥方式鎮痛效果更為優良[9]。有研究提示神經阻滯還可改善髖部骨折術后的遠期療效[10]，今后研究還應關注于髂筋膜腔阻滯對髖關節遠期功能恢復的療效影響。

綜上所述，超聲引導下垂直腹股溝平面入路行髂筋膜腔阻滯較傳統水平入路能提供更優良的髖關節術后鎮痛效果，減少阿片類藥物用量，患者滿意度更高，且無嚴重不良反應。

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