椎間孔入路完全脊柱內鏡治療腰椎管狹窄癥的早期療效

黃保華，鐘遠鳴，陳遠明，李智斐，張家立，黃中飛，黃劍峰

（1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院 骨一科，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 脊柱外科，廣西 南寧 530011；3.廣西賀州市中醫院脊柱外科，廣西 賀州 542800）

經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥取得滿意近期、遠期的臨床療效[1-2]，在臨床已經得到廣泛的開展應用。即便如此，經皮椎間孔鏡處理腰椎管狹窄面臨著挑戰，但隨著經皮椎間孔鏡全椎管內鏡理念提升、鏡下工具的改進及鏡下高速磨鉆的使用，使得經皮椎間孔鏡不僅僅只是處理軟性椎間盤突出，處理內鏡下骨性結構變得相對容易。國內外學者[3-9]報道經皮椎間孔鏡治療側隱窩型和椎間孔型的腰椎管狹窄癥并取得較好的臨床療效。KOMP等[10]報道經皮椎間孔鏡經椎板間入路治療中央管狹窄臨床療效取得滿意效果。經皮椎間孔鏡減壓范圍相對有限，本研究根據術前癥狀、體征及影像學仔細分析椎管狹窄部位和原因，制定個體化減壓原則，對其針對性靶向減壓，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，其中，男性19例，女性13例；年齡55～82歲，平均67.5歲。均為單一節段：L4～L518例，L3～L46例，L5～S18例。病例選擇標準：①具有典型間歇性跛行，伴有或無下肢根性癥狀，經保守治療無效者；②責任節段明確，且與影像學資料相一致；③影像學檢查排除腰椎滑脫、椎間不穩及其他常見合并癥等。排除標準：①退變性滑脫或不穩定；②CT提示雙側側隱窩狹窄，且為雙側癥狀患者；③中央椎管狹窄多節段，責任節段在2個節段或以上；④腰部手術、骨折、腫瘤、感染及精神病等疾患史。⑤不能良好溝通及耐受局部麻醉手術，不能接受放射線暴露者。

1.2 方法

1.2.1 術前計劃 通過詳細詢問病史、體格檢查及影像學資料進一步明確責任節段，尤其是多節段狹窄患者，必要時輔助神經根封閉造影封閉術確定責任節段。仔細分析影像學資料，根據患者癥狀分析狹窄的因素，根據導致狹窄的因素，制定個體化減壓方法方案。根據由同一組醫師完成手術。采用局部麻醉，俯臥位（如患者不能俯臥采用側臥位）。進針路徑和間隙水平線的夾角 L3～L4為 20～45°，L4～L5為 25 ～45°，L5～S1一般就在髂嵴上緣稍高，具體角度變化（需要關節突成形角度可適當加大），應根據患者不同情況和減壓重點部位進行調整。以右側L3～4腰椎管狹窄癥為例。C臂透視定位L3～L4椎間隙，標記體表投影，側位定位右側L3和L4關節突連線，標記體表投影，作為穿刺安全線。自棘突患側旁開6～10 cm（需要減壓背側可適當旁開距離小一點）。常規消毒鋪巾，局部麻醉行穿刺點局部皮膚和深筋膜麻醉。穿刺針穿至下位椎體的上關節突前下緣并局部浸潤麻醉。

1.2.2 穿刺關節突、椎弓根內側緣成形 克氏針穿刺固定入L4上關節突前上緣骨質（約上關節突中上1/3），切開約8 mm切口，逐級擴張軟組織通道（Joimax-china GmbH的TESSYS椎間孔鏡手術系統，上海懋煜醫療器械有限公司）。逐級使用環鋸磨除L4上關節突增生的骨贅、中上關節突及部分L3下關節突，操作過程中C臂機動態透視觀察環鋸位置，以椎弓根內側緣連續為安全線，避免超越安全線。退出克氏針再次穿刺定位L4上關節突前上緣骨質（約上關節突中部1/3），同法磨除L4上關節突中下部分骨質，以擴大、成形關節突和椎弓根內側緣（見圖1）。透視正側位片查看椎間孔擴大是否滿意。在操作過程中注意磨透關節突的手感和患者是否有神經根疼痛。建立工作通道。

圖1 椎間孔成形術后CT矢狀面

1.2.3 椎管和神經根減壓 經工作通道置入椎間孔鏡，使用各種型號和角度的鏡下工具結合射頻消融切除黃韌帶，可見神經根背側。如術中見神經根背側減壓欠佳，可使用高速磨鉆進行骨性減壓。處理神經根背側即可旋轉工作通道，對神經根側方進行減壓，越過神經根的側方，輕壓工作通道，配合旋轉技術將工作通道植入神經根的腹側，鏡下取椎間盤髓核組織，對神經根的腹側徹底減壓，將工作通道移至側隱窩位置，配合鏡下高速磨鉆再次進行側隱窩擴大和成形，直至神經根充分減壓。雙極射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環撕裂口的皺縮與成形術。探查各個方位的神經根是否減壓徹底，減壓完畢后神經根表面血管充盈、神經根回落原位、硬脊膜隨心跳波動。

1.2.4 術后處理 經工作套管注射40 mg曲安奈德+1%利多卡因2 ml，拔出工作通道。詢問患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗觀察神經滑動及減壓情況。生理鹽水沖洗椎體間隙及切口，退出工作通道，逐層縫合術口。術后第1天戴腰圍下地，第3天出院。囑患者3個月內多臥床為主，避免久站久坐，3個月內避免彎腰、負重及劇烈活動。3個月后加強腰背肌功能鍛煉。術后3個月、6個月及1年門診隨訪。

1.3 療效評價

對術前、術后即刻、術后3個月及術后1年進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）。術后1年采用改良Macnab療效評定標準[5]：優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，術前術后組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31例順利完成手術，1例因疼痛、不能長時間俯臥轉為開放手術。手術時間45～130 min，術中透視次數4～16次，術中出血量5～25 ml。31例獲得隨訪，隨訪時間（14±5）個月（10～25個月）。術前腰痛VAS評分為（5.8±1.1）分、術后即刻腰痛VAS評分為（2.6±1.0）分，術后3個月腰痛VAS為（2.5±0.9）分，術后1年隨訪時（2.2±0.8）分，與術前時比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術前腿痛VAS評分為（5.9±1.4）分，術后即刻腿痛VAS評分為（2.5±1.0）分，術后3個月腿痛VAS分為（2.3±0.7）分，術后1年隨訪時VAS評分為（2.3±0.8）分，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。ODI指數術前為（72.6±14.8）%，術后即刻為（28.2±11.6）%，術后3個月為（26.6±9.4）%，術后1年隨訪時為（21.8±6.2）%，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），采用改良Macnab療效評定標準：優11例，良15例，可4例，差1例，優良率為83.9%。1例（3.2%）患者術后3個月行開放手術。典型病例見圖2、3。

圖2 典型病例1

圖3 典型病例2

3 討論

腰椎管狹窄癥是老年人群常見的脊柱性疾病，隨著社會人口老齡化，腰椎管狹窄癥的發病率逐年增加。對于腰椎管狹窄癥的保守治療無效，通常需要手術治療。手術治療的原則為椎管和神經根的徹底減壓，恢復椎管容積。傳統的手術方式后側入路行部分切除椎板、黃韌帶及椎間盤等組織切除，輔助融合和內固定。但傳統開放手術創傷大、軟組織剝離多、出血多、不利于老年患者的術后康復，患者難以接受。微創椎間孔路鏡技術創傷小、出血量少、安全性高、術野清晰、康復快等優點得到脊柱外科醫師的認可。該技術治療腰椎間盤突出癥取得滿意近期、遠期的臨床療效[1-2]。即便如此，經皮椎間孔鏡處理腰椎管狹窄面臨著挑戰，但隨著經皮椎間孔鏡全椎管內鏡理念提升、鏡下工具的改進及鏡下高速磨鉆的使用，使得經皮椎間孔鏡不僅僅只是處理軟性椎間盤突出，處理內鏡下骨性結構變得相對容易。

國內外學者[3-9]報道經皮椎間孔鏡治療側隱窩型和椎間孔型的腰椎管狹窄癥并取得較好的臨床療效。付強等[11]報道局部麻醉下經皮內鏡（局部麻醉下椎板間入路45例，全身麻醉下經椎間孔入路22例）治療單節段腰椎管狹窄癥患者67例，術后不同時間點的VAS評分及ODI指數均較術前改善。采用改良MacNab療效優良率為91%。但術中硬膜囊撕裂2例，術后感覺異常3例。蔣毅[4]等報道采用局部麻醉下經椎板間和椎間孔聯合入路內鏡下減壓術治療混合性腰椎管狹窄癥可取得滿意效果。KOMP等[10]報道經皮椎間孔鏡經椎板間隙入路治療中央管狹窄74例患者，術后2年隨訪70.8%患者完全緩解，86.5%的患者獲得滿意的效果。2年隨訪期間未見椎間隙變窄和椎間不穩，但術后5例出現短暫性麻木、2例尿潴留及2例硬脊膜損傷患者。本組采用經椎間孔入路，尚未見上述并發癥發生。筆者認為可能Komp和付強等報道采用后路經椎板間隙對椎管的過多的干擾和神經根的牽拉有關，經椎間孔入路可有效避免椎管的干擾和神經根的刺激、牽拉。經椎間孔入路采用局部麻醉，不需要全身麻醉，安全性更高，手術過程中根據患者的反饋進行操作，可有效地減少術中神經根損傷等相關并發癥。

錢宇等[12]研究認為：腰椎管狹窄癥的實行個體化手術減壓策略，針對不同的導致狹窄的原因，采用不同的減壓方方式，達到了擴大椎管容積的效果，在影像學上擴大了椎管的矢狀徑和椎管橫斷面積。本組得到隨訪的31例病例中，術后間歇性跛行、患者疼痛緩解，取得較好臨床療效。但椎間孔鏡也存在手術視野小、減壓范圍小等不足[13]，而要椎管狹窄則需要比較廣泛的減壓，使得手術難度大，臨床療效欠佳。因此筆者認為應利用有限減壓范圍，進行重點和靶向精確減壓。本研究術前制定了詳細的個體化減壓計劃，首先明確狹窄的部位和引起狹窄的主要原因，根據腰椎管解剖位置，狹窄可以發生在中央管、側隱窩及椎間孔部位[14]。同時本研究結合癥狀、體征及術前的影像學資料，分析該患者導致狹窄（小關節增生內聚，黃韌帶增厚，椎間盤突出等）的主要原因。導致狹窄的因素可能是1個或者多個，不盡相同。因此術前基于影像學資料的仔細分析，找到導致狹窄的最關鍵因素進行個體化精確椎管減壓。如患者為側隱窩骨性狹窄，術中進行關節突和椎弓根內側緣的成形擴大是關鍵。如患者為小關節增生內聚，術中重點成形上下關節突。術中應注意對神經根全長探查減壓，而不是局限一個視野的減壓。該技術的基礎需要擴大椎間孔，即關節突、椎間孔擴大成形。本組采用“多靶點定位穿刺法”，通過環鋸逐級擴大椎間孔，第1次定位上關節突中上1/3的后側，其目的是磨除部分上關節突和上位椎體下關節突腹側骨質。再次定位下關節突基底部，以擴大狹窄的側隱窩，根據透視查看椎間孔大小是否滿意行再次定位擴大椎間孔。良好的椎間孔成形術是該手術關鍵，無論腰椎管狹窄是由軟性致壓因素（椎間盤突出、韌帶肥厚）、還是骨性致壓因素（骨質增生）或者相互疊加所致。都需要將椎間孔“門”徹底打開以獲得良好的操作空間。尤其是骨性狹窄，在置入工作通道之前需要把骨性狹窄祛除，如鏡下發現骨性結構處理欠佳，可通過移動工作通道，鏡下磨鉆祛除骨性結構獲得減壓空間。操作過程中應注意C臂動態監測，同時根據醫師手感和患者有無下肢放射性疼痛進行綜合判斷，避免神經根、硬脊膜的撕裂。

腰椎管狹窄治療的關鍵是減壓，同時兼顧穩定。經皮椎間孔治療可以做到單側的椎管的腹側、背側、側方的減壓，也可以進行對側神經根的腹側進行減壓，同時不影響脊柱的穩定性。但目前尚無法進行對側側隱窩和神經根背側的減壓。即便如此，對于1個嚴重中央管狹窄患者，椎間孔鏡下的這種相對不足減壓能使患者大部分癥狀得到緩解，本組病例取得較好的早期臨床療效。椎間孔入路完全脊柱內鏡技術治療腰椎管狹窄也存在一些需要思考的問題：如何在有限的通道進行相對廣泛的椎管減壓？如何平衡有效、相對廣泛的減壓而又不影響脊柱的穩定性？該技術通過環鋸磨除較多的關節突可能會造成遠期醫源性失穩，周躍等[15]認為腰椎單側小關節突切除范圍不超過1/2時，對腰椎的穩定性無顯著影響。趙凡等[16]認為雙側椎間關節切除范圍達到1/3時，即可能引起退變腰椎節段的穩定性丟失。故在手術操作中單側盡量避免磨除超過1/2關節突；如需要磨除更多關節突應選擇輔助內固定治療。椎間孔入路完全脊柱內鏡技術治療腰椎管狹窄存在對側側隱窩和神經根的減壓不足，學習曲線陡峭，手術難度大，需要豐富椎間孔入路完全脊柱內鏡技術經驗。本組早期出現1例效果差，但術后采用經典后路減壓椎間融合內固定翻修取得良好效果。

本研究結果也表明，椎間孔入路完全脊柱內鏡治療腰椎管狹窄癥的患者，針對導致狹窄因素不同，采用個體化減壓原則，術后獲得較滿意的早期療效。因此該術式是老年人腰椎管狹窄癥患者的一種有益的可選擇術式。但是學習曲線陡峭，手術難度大，會增加手術的失敗率。由于本研究樣本量少、隨訪時間短，長期療效需要進一步隨訪。

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