2009年1月-2017年6月我院腸球菌的臨床分布及耐藥性分析Δ

鄭巧偉，任曉東，秦濤，羅賽賽，封衛(wèi)毅，魏友霞（西安交通大學第一附屬醫(yī)院藥學部，西安710061）

腸球菌廣泛分布于自然環(huán)境、人類及動物消化道中，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一[1]。美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)已將腸球菌列為醫(yī)院感染的第二大病原菌[2]。近年來，隨著抗菌藥物的普遍使用，臨床不斷出現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌感染[3-5]。2005-2014年，全國19所三級甲等醫(yī)院腸球菌檢出率為7.0%～9.1%，其中有1所醫(yī)院檢出率高達13.7%，有2所醫(yī)院耐萬古霉素屎腸球菌檢出率由2005年的0.8%上升至2014年的10.7%[2]，給臨床治療帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。因此，長期動態(tài)監(jiān)測腸球菌的耐藥性，對指導臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。為此，筆者通過收集我院2009年1月-2017年6月臨床分離的腸球菌病原學資料，回顧性分析其耐藥性變遷及相關(guān)危險因素，以期為臨床治療及控制醫(yī)院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2009年1月-2017年6月住院患者臨床分離的腸球菌，剔除同一患者同一部位檢出的重復菌株。

1.2 材料與儀器

Phonenin-100型全自動微生物分析儀（美國BD公司）；M-H瓊脂平板（法國生物梅里埃公司）；藥敏紙片（英國Oxoid公司）；質(zhì)控菌株糞腸球菌（ATCC 29212）（中國食品藥品檢定研究院）。

1.3 菌株分離、鑒定和藥敏試驗

采用全自動微生物分析儀進行菌株鑒定與藥敏試驗。萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺采用紙片擴散（Kirby-Bauer，K-B）法進行藥敏試驗；其他藥物采用全自動微生物分析儀進行藥敏試驗。藥敏試驗判定參照美國臨床與實驗室標準化協(xié)會（CLSI）規(guī)定的標準[5]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6軟件分析藥敏試驗數(shù)據(jù)。

1.5 相關(guān)性分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，以Pearson相關(guān)性分析患者入住重癥加強護理病房（ICU）天數(shù)、氣管切開或插管情況、抗菌藥物使用天數(shù)及種類、糖皮質(zhì)激素使用情況、碳青霉烯類抗菌藥物使用天數(shù)等危險因素與耐萬古霉素腸球菌感染率的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 腸球菌檢出情況

2009年1月-2017年6月我院共檢出腸球菌6 252株。其中有51例患者檢出耐萬古霉素屎腸球菌（43株）和耐萬古霉素糞腸球菌（8株）。

2.2 腸球菌檢出率

2009年1月-2017年6月我院腸球菌檢出率呈波動上升趨勢，詳見表1。

表1 腸球菌檢出率Tab 1 Detection rate of Enterococcus

2.3 腸球菌的種類與標本分布

2009年1月-2017年6月我院檢出腸球菌以糞腸球菌（Enterococcus faecalis，1 994株）、屎腸球菌（E.faecium，3 575株）、鶉雞腸球菌（E.gallinarum，262株）、鉛黃腸球菌（E.casseliflavus，164株）、鳥腸球菌（E.avium，157株）為主。分離標本分布主要為尿液2 009株、引流液1 538株、膽汁1 168株、傷口分泌物561株、血液493株，詳見表2。上升趨勢。屎腸球菌對利奈唑胺耐藥率從2009年的1.9%下降至2017年1-6月的0.2%；對萬古霉素、替考拉寧耐藥率持續(xù)波動，但仍處于較低水平；對四環(huán)素耐藥率呈下降趨勢，而對高濃度慶大霉素耐藥率呈上升趨勢，詳見表4。

表2 腸球菌的種類與標本分布（株）Tab 2 Types and species distribution of Enterococcus（strain）

2.4 主要腸球菌對抗菌藥物的平均耐藥率和敏感率

2009年1月-2017年6月我院主要腸球菌對抗菌藥物的平均耐藥率和敏感率變遷情況詳見表3（表中，“R”為耐藥率，“S”為敏感率，“/”為未檢測，下表同；中介菌株未納入統(tǒng)計）。

表3 主要腸球菌對抗菌藥物的平均耐藥率和敏感率Tab 3 Average resistant rate and susceptibility rate of main Enterococcus species to antibiotics

2.5 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率

糞腸球菌對氨芐西林、青霉素、萬古霉素耐藥率呈波動下降趨勢，且對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和替加環(huán)素的耐藥率較低；對環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星耐藥率波動下降至2014年，后于2015年開始呈波動

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab 4 Resistance rate of E.faecalis and E.faecium to antibiotics（%%）

2.6 耐萬古霉素糞腸球菌和耐萬古霉素屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

耐萬古霉素糞腸球菌和耐萬古霉素屎腸球菌主要分布于肝膽外科（15/51）和ICU（14/51）。藥敏試驗結(jié)果顯示，耐萬古霉素屎腸球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧的耐藥率分別為23.3%、0、35.3%，而耐萬古霉素糞腸球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧的耐藥率均為0，詳見表5（中介菌株未納入統(tǒng)計）。

表5 耐萬古霉素糞腸球菌和耐萬古霉素屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab 5 Resistant rate and susceptibility rate of vancomycin-resistant E.faecalis and E.faecium to antibiotics

2.7 耐萬古霉素糞腸球菌和耐萬古霉素屎腸球菌感染率的相關(guān)危險因素

Pearson相關(guān)性分析顯示，患者入住ICU天數(shù)（r＝0.225，P＜0.01）、氣管切開或插管率（r＝0.314，P＜0.01）、抗菌藥物使用天數(shù)（r＝0.347，P＜0.01）、抗菌藥物使用種類（r＝0.226，P＜0.01）、使用了糖皮質(zhì)激素（r＝0.190，P＜0.01）、碳青霉烯類抗菌藥物使用天數(shù)（r＝0.173，P＜0.05）均與耐萬古霉素糞腸球菌和耐萬古霉素屎腸球菌感染率呈正相關(guān)。

3 討論

腸球菌是常見的醫(yī)院感染致病菌，近年來其感染發(fā)生率和耐藥率日益升高。在美國，腸球菌引起的感染占所有醫(yī)院感染原因的12%；其中，糞腸球菌和屎腸球菌為主要病原菌，分別占6.8%和4.1%[6-7]。腸球菌可引起尿路感染、血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等多種疾病，其中血流感染病死率高達43%[6-8]。2005-2014年，中國CHINET對全國19所三級甲等醫(yī)院腸球菌的耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，腸球菌檢出率低于10%，其中糞腸球菌與屎腸球菌的分離率接近，分別占腸球菌的47.3%和43.5%[1]。本研究結(jié)果顯示，腸球菌檢出率從2009年的9.4%上升至2017年6月的13.4%，略高于上述19所醫(yī)院的平均水平（8.73%）[1]；屎腸球菌分離率（57.2%，3 575/6 252）顯著高于糞腸球菌（31.9%，1 994/6 252），但傷口分泌物標本中以糞腸球菌（283株）多見，提示醫(yī)院應(yīng)重視腸球菌引起的醫(yī)院感染，加強多部門多學科的相互協(xié)作，做好醫(yī)院感染控制。

有文獻報道，在引起醫(yī)院感染的腸球菌中，腸球菌的檢出率不斷增高，其中分離出的菌株約18%～50%對萬古霉素耐藥，對青霉素的耐藥率高達97%，對高濃度慶大霉素的耐藥率達52.1%，對高濃度鏈霉素的耐藥率達58.3%，給臨床治療帶來巨大困難[1-2，7]。在歐洲，腸球菌感染的檢出率己達到8.5%～12.5%[9]；在美國，腸球菌對萬古霉素的耐藥率從1989年的0.3%～0.4%增長到2013年的30.30%[10]。2015年一項多中心研究提示，我國西南地區(qū)腸球菌感染的檢出率為9.74%，相比2011年的3.85%已明顯上升[11]，腸球菌感染已成為威脅人類生命安全的嚴重問題。本研究結(jié)果顯示，2009年-2017年6月我院共檢出腸球菌6 252株，其中耐萬古霉素糞腸球菌8株、耐萬古霉素屎腸球菌43株，遠低于歐美國家耐萬古霉素腸球菌的檢出水平[9-10]。藥敏試驗結(jié)果顯示，耐萬古霉素屎腸球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧的耐藥率分別為23.3%、0、35.3%，而耐萬古霉素糞腸球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧均未見耐藥菌株，提示臨床抗菌藥物使用比較合理。對于耐藥腸球菌感染的治療，需根據(jù)最新流行病學資料及細菌耐藥特點來制訂治療方案，以控制耐藥菌的增加，使腸球菌耐藥情況得到有效控制。

目前認為，腸球菌感染可能的危險因素為患有嚴重基礎(chǔ)疾病、長期住院、入住ICU、靜脈置管、胸腹腔大手術(shù)后、有腸球菌定植者、接受廣譜抗菌藥物治療、曾口服或靜脈接受萬古霉素治療等[7，10]。Pearson相關(guān)性分析表明，患者治療過程中采取的某些治療措施（如氣管切開或插管、碳青霉烯類抗菌藥物、激素藥物暴露）、住院天數(shù)及入住ICU的天數(shù)均與腸球菌引起的感染相關(guān)，與相關(guān)報道[5-6，8]一致。由于本研究納入的樣本量有限，腸球菌感染的相關(guān)因素未完全納入，僅初步發(fā)現(xiàn)了腸球菌感染的一些相關(guān)因素，后續(xù)將增加樣本量，通過多因素分析等方法，深入探討腸球菌引起感染的相關(guān)危險因素。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，腸球菌感染率逐年增高，已成為醫(yī)院感染的主要病原菌。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視腸球菌感染及藥敏試驗結(jié)果，制訂合理的用藥方案，加強耐藥監(jiān)測，有效預防和控制感染，以避免泛耐藥菌株的暴發(fā)流行。

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