尺骨莖突骨折分型與內(nèi)固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的影響

劉遵勇　姜德欣　余迎浩

[摘要] 目的 探討尺骨莖突骨折分型與內(nèi)固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的腕關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的影響。 方法 選擇2012年5月～2016年5月期間收治的120例合并尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組和B組，各60例。A組對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定后，對(duì)尺骨莖突骨折行內(nèi)固定處理，而B組對(duì)尺骨莖突骨折無內(nèi)固定操作。分析尺骨莖突骨折分型對(duì)腕關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的影響。 結(jié)果 兩組所有患者治療后掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度均較治療前明顯改善（P<0.05），A組Ⅱ型與B組Ⅱ型相比，各指標(biāo)恢復(fù)效果更佳（P<0.05），而兩組中Ⅰ型患者各指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1年后，B組Ⅰ型與Ⅱ型之間、A組Ⅱ型與B組Ⅱ型之間，Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組Ⅱ型腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度各指標(biāo)及握力水平均顯著低于B組Ⅰ型及A組Ⅱ型（P<0.05）。 結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端骨折合并Ⅰ型尺骨莖突骨折對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響，可選擇不進(jìn)行內(nèi)固定；而當(dāng)合并Ⅱ型尺骨莖突骨折，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能及預(yù)后有顯著影響，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定治療以促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 尺骨莖突骨折；橈骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定；腕關(guān)節(jié)

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）09-0069-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of ulnar styloid fracture classification and internal fixation on function and prognosis of wrist after distal radius fracture surgery. Methods A total of 120 patients with distal radius fractures combined with ulnar styloid fracture from May 2012 to May 2016 were selected and randomly divided into group A and group B （60 cases each）， group A took open reduction and internal fixation for the distal radius fractures and took internal fixation for ulnar styloid fractures， while group B took no fixation operation for ulnar styloid fracture. Analyzed effects of ulnar styloid fracture classification on function and prognosis of wrist. Results After treatment， all patients in both groups showed significant improvements in their palm tilt angle， ulnar drift angle and radius length compared with those before treatment（P<0.05）. The recovery effects of each index of type Ⅱ was better in group A than in group B（P<0.05）. There was no significant difference in each index of type Ⅰ between the two groups （P>0.05）. The difference of excellent rate of Gartland-Werley score was statistically significant（P<0.05） between type Ⅰ and Ⅱ of group B， between type Ⅱ in group A and B 1 year after treatment. The indexes of active mobility and the grip strength of wrist in type Ⅱ of group B were significantly lower than type Ⅰ in group B and type Ⅱ in group A（P<0.05）. Conclusion The distal radius fractures with type Ⅰ ulna styloid fractures have no significant effect on postoperative wrist function， so it can take no internal fixation. When combined with type Ⅱ ulna styloid fracture， it has a significant effect on wrist function and prognosis， internal fixation should be carried out to promote the recovery of wrist function and improve the prognosis.

[Key words] Ulna styloid fracture； Distal radius fracture； Internal fixation； Wrist

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見的骨折類型，約占前臂骨折的3/4，且超過1/2的骨折患者會(huì)合并尺骨莖突骨折[1-2]。臨床對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折運(yùn)用鋼板內(nèi)固定已達(dá)成共識(shí)[3-5]。然而臨床實(shí)踐顯示，尺骨莖突骨折會(huì)對(duì)橈尺遠(yuǎn)側(cè)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但是否應(yīng)根據(jù)尺骨莖突骨折類型對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定處理仍存在分歧[6-9]。本研究選取我院2012年5月～2016年5月收治的120例合并尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，研究尺骨莖突骨折分型與內(nèi)固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的腕關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2016年5月期間收治的120例合并尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將120例入組患者根據(jù)不同的手術(shù)方式分為A組和B組，各60例。A組：患者年齡24～59歲，平均（45.76±8.81）歲；男38例，女22例；其中Ⅰ型尺骨莖突骨折18例，Ⅱ型尺骨莖突骨折42例。B組：患者年齡23～60歲，平均（46.36±9.84）歲；男40例，女20例；其中Ⅰ型尺骨莖突骨折21例，Ⅱ型尺骨莖突骨折39例。兩組患者年齡、性別等基線資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）左側(cè)或右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折伴尺骨莖突骨折；（2）年齡≥18周歲；（3）術(shù)后至少隨訪12月；（4）所有患者均對(duì)研究目的及過程并知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折；（2）腕部既往有病變及腕關(guān)節(jié)功能受損；（3）合并精神系統(tǒng)疾病依從性差者。

1.3 手術(shù)方法

A、B兩組均行橈骨遠(yuǎn)端鋼板內(nèi)固定：患者取平臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于橈掌側(cè)或背側(cè)橫紋處做縱行切口，逐層切開組織直至清晰暴露骨折端于手術(shù)視野。仔細(xì)清理斷端，直視情況下行復(fù)位操作，并糾正骨折端短縮、關(guān)節(jié)面異常塌陷、尺偏角和掌傾角，應(yīng)用克氏針行臨時(shí)固定處理。根據(jù)需要對(duì)患部背側(cè)行切口并行復(fù)位操作，如斷端缺損，則根據(jù)需要行植骨操作[10]。行C型臂X線機(jī)透視檢查，符合解剖學(xué)要求即為復(fù)位滿意，給予加壓鋼板固定，并予螺絲固定（遠(yuǎn)、近端至少3顆），固定完畢后再次行C型臂X線機(jī)透視檢查檢驗(yàn)復(fù)位效果和螺絲固定效果。A組橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后繼續(xù)行尺骨莖突克氏針，必要時(shí)聯(lián)合鋼絲內(nèi)固定處理。采用克氏針（直徑為0.8～1.0 mm）于尺骨莖突距尺側(cè)副韌帶附著點(diǎn)近端大概0.2 cm處，沿尺骨縱軸線進(jìn)針，進(jìn)針深度約2.5 cm。于尺骨莖突骨折近端1.5 cm處和與尺骨縱軸線垂直點(diǎn)采用的克氏針（直徑為1.5～2.0 mm）鉆出一個(gè)骨孔，骨孔內(nèi)置入28號(hào)鋼絲與克氏針尾部加壓固定[11]。固定操作完成后，檢查腕關(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后等情況，C型臂X線機(jī)透視后關(guān)閉切口，術(shù)后采用石膏固定14 d周。B組橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后不行尺骨莖突骨折固定操作。A、B兩組患者手術(shù)后及出院后自主進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

復(fù)位情況評(píng)價(jià)：術(shù)后通過X線檢查評(píng)估骨折端愈合情況，于術(shù)后1年時(shí)測(cè)量掌傾角、尺偏角和橈骨長(zhǎng)度，評(píng)價(jià)復(fù)位情況。

腕關(guān)節(jié)及預(yù)后評(píng)價(jià)：對(duì)腕關(guān)節(jié)主觀活動(dòng)度及握力進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，功能越好；同時(shí)根據(jù)Gartland-Werley功能評(píng)分從局部畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)及并發(fā)癥等方面對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，得分越低，效果越好，根據(jù)得分劃分為以下4個(gè)等級(jí)：優(yōu)（0～2分）、良（3～8分）、可（9～20分）、差（≥21分）[12]。

腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及握力評(píng)價(jià)：術(shù)后1年后，采用通用量角器分別測(cè)量患側(cè)和健側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，包括屈伸活動(dòng)度、橈尺偏活動(dòng)度、旋前旋后活動(dòng)度，采用Jamar液壓計(jì)分別測(cè)量患側(cè)和健側(cè)握力。各指標(biāo)以（患側(cè)值/健側(cè)值）×100%表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前臨床基線資料對(duì)比

兩組患者骨折側(cè)別、骨折原因、橈骨AO骨折分型及骨折至手術(shù)時(shí)間相比無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1年掌傾角、尺偏角和橈骨長(zhǎng)度對(duì)比

兩組所有患者治療后掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后A組與B組相比，其掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)效果更佳，兩組中Ⅱ型患者各指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組中Ⅰ型患者各指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)后1年Gartland-Werley評(píng)分情況比較

治療后1年，A組中Ⅰ型患者和Ⅱ型患者的Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組中Ⅰ型患者和Ⅱ型患者的Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在A 組和B組的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，A組Ⅰ型患者與B組Ⅰ型患者優(yōu)良率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組Ⅱ型患者與B組Ⅱ型患者優(yōu)良率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及握力對(duì)比

A組中Ⅰ型與Ⅱ型腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度各指標(biāo)及握力無明顯差異（P>0.05）；B組中Ⅱ型患者腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度各指標(biāo)及握力水平均顯著低于Ⅰ型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與B組相比，屈伸活動(dòng)度、橈尺偏活動(dòng)度、旋前旋后活動(dòng)度、及握力水平更佳，兩組中Ⅱ型患者各指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組中Ⅰ型患者各指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在骨科臨床上十分常見。當(dāng)前，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折主要通過手術(shù)治療，促進(jìn)橈骨長(zhǎng)度、橈骨莖突高度以及關(guān)節(jié)面角度等的恢復(fù)，進(jìn)而使其原有功能恢復(fù)[13-15]。然而對(duì)于合并尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折，在尺骨莖突骨折的處理方式上，臨床上仍未達(dá)成一致。研究發(fā)現(xiàn)[16]橈骨遠(yuǎn)端骨折患者常規(guī)治療后易產(chǎn)生尺橈關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)后遺癥，如下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度減弱等，而這部分患者多存在尺骨莖突骨折愈合不良。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[17-19]在起始治療階段不應(yīng)過度關(guān)注尺骨莖突骨折及分型對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折預(yù)后的影響。同時(shí)相關(guān)研究表明[20-21]尺骨莖突骨折內(nèi)固與否對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后療效無影響，但會(huì)對(duì)尺骨莖突骨折的愈合產(chǎn)生影響。

臨床實(shí)踐中根據(jù)骨折部位將尺骨莖突骨折劃分為Ⅰ型骨折和Ⅱ型骨折。Ⅰ型骨折是指從三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）附著處以遠(yuǎn)的骨折，即骨折發(fā)生在尺骨莖突尖端，多由撕脫導(dǎo)致，下尺橈關(guān)節(jié)受損較小而保持穩(wěn)定[22]；Ⅱ型骨折是指骨折線位于韌帶附著處的近端，即骨折發(fā)生在尺骨莖突基底部，TFCC仍附著于骨折片上，多由扭轉(zhuǎn)暴力或劇烈撞擊導(dǎo)致，因而這種類型常合并有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[23-24]。有研究顯示，尺骨莖突骨折能顯著影響橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在基底部尺骨莖突骨折有移位且超過2 mm時(shí)，將嚴(yán)重影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，常伴TFCC撕裂，限制腕關(guān)節(jié)自由活動(dòng)范圍及握力等功能，需行復(fù)位固定處理[25]。

本研究發(fā)現(xiàn)，A、B兩組所有患者治療后掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度均較治療前明顯改善，在A組Ⅱ型與B組Ⅱ型的比較中發(fā)現(xiàn)，A組Ⅱ型掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)效果更佳，提示對(duì)于Ⅱ型患者，內(nèi)固定處理對(duì)患者的骨折復(fù)位更有意義。在治療后1年進(jìn)行的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，B組Ⅱ型患者的Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)良率、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度以及握力顯著低于Ⅰ型患者，同時(shí)顯著低于A組Ⅱ型患者，提示對(duì)于Ⅱ型患者，內(nèi)固定處理能夠顯著改善術(shù)后1年的腕關(guān)節(jié)功能。與梁鼎天等[26]的研究結(jié)果一致。然而鑒于本研究病例數(shù)較少，因而還需要增加樣本量繼續(xù)開展，其次，本研究并未將橈骨AO骨折分型作為分層依據(jù)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行分層研究。

綜上，橈骨遠(yuǎn)端骨折合并Ⅰ型尺骨莖突骨折對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能未產(chǎn)生影響；而合并Ⅱ型尺骨莖突骨折對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及預(yù)后有顯著影響，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定治療以促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2017-12-05）