急性胸痛診斷方法的研究進展

莫與海

【摘要】 急性胸痛主要包括心源性胸痛、非心源性胸痛兩類，按照預后可分為致死性及非致死性，胸痛三聯征是診斷的要點。急性胸痛的診斷主要包括經驗性診斷、影像學檢查、心電圖、標志物檢查等。以下就急性胸痛的診斷方法、主要致死性胸痛及非致死性胸痛的診斷要點進行綜述。

【關鍵詞】 急性胸痛； 急診； 診斷； 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.097 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）03-0183-03

胸痛是一種常見癥狀表現，也是急診科收治的最常見的危重癥表現之一，許多高致死性疾病都以胸痛為首發癥狀表現，或伴有胸痛，其中又以心源性猝死危害最大[1]。文獻[2]報道顯示，我國心源性猝死發病率約為41/100 000，特別是近年來青年人心源性猝死發病率明顯上升，約1/3為30歲以下人群，以高壓力職業人群為主。除心源性猝死外，肺動脈栓塞、急性心肌梗死等都威脅患者的生命安全[3]。這些致死性疾病往往都有明顯的治療時間窗。如何快速高效地鑒別診斷急性胸痛病因，爭取治療時機，對于降低胸痛死亡率、改善患者預后具有重要意義。本次研究試就胸痛的急診診斷方法進行綜述。

1 急性胸痛的概述

急性胸痛是急診就醫的常見原因，不同地區調查數據存在較大的差異，在美國急性胸痛是成年女性首位癥狀表現，是男性最常見急診原因，占急診患者的5%～20%[4]。在我國因老年人口比重不斷上升，急性胸痛患者逐年上升。急性胸痛前三位病因為急性冠脈綜合征（ACS）、肺動脈栓塞、急性主動脈綜合征（AAS），另外，非血管性疾病如食管炎等都可能引起胸痛。急性胸痛死亡率高于其他癥狀急診入院者，在美國心肌梗死漏診是急診醫療糾紛的首位原因。對于高危因素的急性胸痛，鑒別診斷急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞、急性主動脈綜合征并不困難，如肺動脈栓塞往往與大手術、下肢深靜脈血栓、惡性腫瘤等關系密切，急性冠脈綜合征往往伴有典型的心電圖改變、心絞痛癥狀。但并非每位患者臨床表現、檢查結果都為典型性，對于中度危險因素患者，臨床表現存在相似性，每種疾病都存在特異性表現，如無癥狀心肌梗死，鑒別診斷較困難。

2 急性胸痛診斷

2.1 經驗性診斷

經驗性診斷，即主要依賴于病史、體格檢查、臨床表現、流行病學特征、危險因素等綜合診斷。有經驗的醫師在鑒別診斷急性胸痛上的效率往往高于經驗不足的醫師[5]。疾病診斷本身是一種循證的過程，不同醫師的思維評判能力、循證能力、對診斷流程的把握能力、信息收集能力、診斷經驗等不盡相同，這直接影響診斷的能力水平。目前尚無關于不同醫師診斷急性胸痛效用對比研究，但院間對比并不少見，醫師的業務能力是造成院間急性胸痛診斷效用差異的主要原因之一。

2.2 影像學檢查

影像學檢查是鑒別診斷急性胸痛的主要方法，首選CT，近年多層螺旋CT被廣泛用于胸痛的檢查，掃描速度、成像質量有了很大的提高，雙源CT時間分辨率提高至83 ms，許多學者致力于胸痛特別是胸痛三聯征的低劑量掃描研究[6]。一站式CT造影成像在急性胸痛診斷中地位越來越明確，基本不可替代，可減少用于評價冠狀動脈、主動脈、肺動脈疾病的多次單一CTA檢查。相較于單一動脈CTA，源于心電門控CTA檢查，能夠有效地減少偽影[7]。在急診科，TRO CTA可用于評估胸痛的病因，具有早期診斷的價值，國外文獻[8]研究顯示，其對急性胸痛的敏感性陽性預測值在85%以上，陰性預測值特異性在96%以上，對于中低危險因素的急性胸痛預測值甚至可達到99%，多排螺旋CT具有較高的陰性預測價值。一站式CT還可有效地減少檢查次數，縮短檢查時間，醫療費用，對于急診科患者而言，是一種經濟有效的檢查模式。文獻[9]調查研究顯示，TRO CTA可減少70%～80%的額外用于心臟病的檢查費用，隨訪未發現副作用。限制該技術的應用主要為輻射劑量問題，1次TRO CTA檢查男性輻射量在14.7～19.3 mSv，女性16.7～21.9 mSv，128層螺旋CT檢查接受劑量有所下降，超過10 mSv射線劑量致癌率約為1/1 000，TRO CTA檢查致癌率約為1/2 000，女性致癌風險相對較高，乳腺對射線損傷較敏感。許多學者致力于降低輻射劑量的TRO CTA技術，通過調整管球電壓、管球電流、輸出時間、心電門控及術后等方法降低X線輸出量[10]。MR技術發展迅速，模式眾多，設備性能不斷提高，用于診斷急性胸痛的敏感性較高，但受限于檢查的條件，一般不推薦作為急診科的檢查設備，主要用于肺栓塞的診斷，采用模式包括MRA、MRI/MRPP等，3D CE MRPA技術的應用極大地提高了空間分辨率，有助于發現肺動脈栓子，指導臨床治療，MR成像不受病人的呼吸運動、配合影響，在急診情況下也可獲得較好的顯像質量。超聲具有快速、廉價、重復性、普及率高的優點，但在急性胸痛診斷中應用較少，主要用于獲得間接表現輔助診斷肺栓塞，一般采用頸內超聲以提高診斷的效用。

2.3 心電圖

心電圖在急性胸痛中的診斷價值較高，特別是在診斷急性ST段抬高型心肌梗死中的價值不可替代。特別是近年來，心電圖數字化技術開始用于臨床，基于數字化管理，可有效地分析心電圖特征，采用計算機輔助診斷，提高鑒別診斷效率。一項基于9篇文獻1 660例患者的Meta分析顯示，采用動態心電圖較常規心電圖診斷心肌缺血效率明顯上升[11]。文獻[12]對照研究顯示，采用心電圖數字化診斷系統，明顯提高了工作效率、描述準確率，試驗組心電圖工作效率、科室醫師工作效率均達到100%，幾乎無失誤。

2.4 標志物檢查

標志物檢查主要是指血清標志物，檢測速度快、靈敏度高，已成為輔助診斷急性胸痛不可或缺的方法，常用的診斷標志物包括心肌損傷標志物、纖溶與凝血標志物、炎癥標志物等，且不斷有新的標志物被發現[13]。不同指標在不同疾病診斷中的價值將在下文中在進行具體論述。

2.5 其他

其他急性胸痛診斷方法，主要為體格檢查，如平板試驗、應激實驗、經驗式用藥等，但具體價值并不明顯，同時部分還存在一定的風險。

3 主要疾病的診斷方法

3.1 致命性胸痛

3.1.1 急性冠脈綜合征 文獻[14]Meta分析顯示，D-二聚體水平檢測科用于急性心肌梗死診斷，與超敏C反應蛋白診斷價值相近，急性冠脈綜合征包括不穩定型心絞痛、STEMI、NSTEMI三類。不同患者胸痛特點不盡相同，胸痛部位、特點、放射性及體征對于診斷具有一定的意義，不穩定型心絞痛在安靜狀態下心絞痛癥狀多變，與運動、應激無明顯相關性，可對硝酸甘油不敏感。絕大多數STEMI發病前有先兆，如不穩定型心絞痛，有瀕死感，不典型表現也不少見，癥狀不典型是誤診的主要原因，應根據病史鑒別診斷。心肌標志物在急性冠脈綜合征中的診斷價值較高，心肌標志物上升是AMI的主要鑒別方法。一項基于24篇文獻的Meta分析顯示，微小RNA早期診斷中國急性心肌梗死的效果較好，總miRNAs的合并Sen、Spe和SROC面積分別為0.73、0.82、0.878 3，這是一種新型的心肌損傷標志物，mRNA-133對早期AMI具有較好的診斷價值，SROC達到0.939 1[15]。另一項基于11篇文獻的Meta分析顯示，肌酐蛋白單獨與聯合和肽素早期診斷NSTEMI效果較好，聯合診斷敏感性為90%，特異性較低為60%，單獨應用肌鈣蛋白特異性為87%，肌鈣蛋白AUC為0.891[16]。除心肌損傷標志物外，胱抑素、缺血修飾蛋白等指標也用于輔助診斷急性冠脈綜合征，可與其他指標互補，受其他個體因素影響，與血管壁損傷關系密切，但相關研究較少，其在急性冠脈綜合征中的診斷價值仍有待大樣本、多中心研究證實[17-18]。心電圖在急性冠脈綜合征的診斷價值較高，不僅可鑒別診斷，還可評估疾病嚴重程度，指導臨床治療，進行療效評估。不同導聯在急性冠脈綜合征中的診斷意義不盡相同，近年來就aVR導聯ST段偏倚的研究較多，可對急性冠脈綜合進行分層，預測院內及院外急性心肌梗死的發生風險，STaVR抬高是LM嚴重狹窄及急性閉塞的重要預測因素，預后較差，而對于非ST段抬高的急性冠脈綜合征，若STaVR抬高則三支病變風險也較高，一項回顧性分析顯示NSTEMI該段抬高率為26%，三支病變率約為39%高于未抬高者的18%，同時患者具有更多的血運重建率[19]。前文也提到數字化心電圖系統診斷心肌缺血效率幾乎達到100%。

3.1.2 主動脈夾層 主動脈夾層死亡率極高，24 h內死亡率可達到25%。急性期往往死于心律失常。主動脈夾層往往伴有動脈硬化、特納綜合征等危險因素，但這些危險因素在診斷中的價值并不高。典型的主動脈夾層表現為心前區或胸骨后突發撕裂樣疼痛，疼痛部位隨著夾層進展而改變，四肢血壓不對稱、脈搏短缺、主動脈反流雜音、下肢短暫性偏癱/癱瘓對于主動脈夾層診斷都有一定的意義，根據臨床表現可診斷96%以上的主動脈夾層。對于不典型疑診斷的患者需進行心電圖檢查，必要時進行實驗室檢查，排除繼續心肌梗死，除心肌損傷標志物外，血尿酸、D-二聚體也用于主動脈夾層的診斷，一項Meta分析顯示血尿酸與主動脈擴張和主動脈夾層總體效應檢驗：Z=2.23，P=0.03[WMD=60.32，95%CI（7.36，113.28）]，其與主動脈擴張關系較密切[20]。另一項Meta分析顯示，血清D-二聚體診斷主動脈夾層靈敏度0.97（0.94～0.98），特異度0.61（0.53～0.69），500 ng/ml為最佳截斷值，對于非高危者需要進一步檢查[21]。約10%的主動脈夾層胸片早期可無異常，不推薦作為早期診斷方法。CT、MRI是診斷主動脈夾層的首選方法，冠脈造影是診斷“金標準”。

3.1.3 肺栓塞 肺栓塞的診斷主要依賴于危險因素，絕大多數肺栓塞都能夠找到深靜脈血栓的依據，伴有率達60%～70%，但肺栓塞常缺乏特異性，胸痛發生率為30%～60%，一項16個文獻9 565例患者Meta分析顯示，D-二聚體診斷肺栓塞敏感度達到0.98%，陽性似然比達到0.06，特異度較差，易受腫瘤等因素影響[22]。金松等[22]致力于綜合分析D-聚體截斷值，以提高不同危險因素下肺栓塞D-二聚體診斷價值。肺部增強CT、肺灌注/通氣顯像是診斷肺栓塞的主要方法，超聲心電圖可獲得肺動脈擴張等間接征象輔助診斷肺栓塞。

3.1.4 氣胸 氣胸的診斷并不困難，常伴有氣胸病史、慢阻肺等危險因素，伴呼吸困難率較高，張力性氣胸常伴有頸靜脈怒張、氣管偏移、呼吸音變化，胸片是診斷氣胸的主要方法，少量氣胸急診觀察可出院。

3.2 非致命性胸痛

對于非致命性胸痛，主要可分為心源性胸痛如心包炎、穩定性心絞痛、X線綜合征，非心源性胸痛如消化系統疾病、呼吸系統疾病、肋軟骨炎、心理因素等。診斷并不困難，穩定性心絞痛較易診斷，前文提到的用于診斷急性冠脈綜合征的方法都可用于鑒別診斷，Meta分析顯示腺苷負荷SPECT、64螺旋CT都是評估冠脈病變的主要方法[23-24]。對于心包炎心包摩擦音是主要診斷依據，往往伴有放射痛，仰臥位或吸氣可導致疼痛加劇，體位改變無緩解，心電圖，胸片，實驗室檢查（ESR，CRP，LDH，WBC，心肌壞死標記物）及超聲心動圖，是心包炎診斷路徑中的B級證據，新近的感染者還可出現肌鈣蛋白I升高，需與心肌梗死鑒別。非心源性胸痛中，心理因素導致的胸痛不易診斷，約占不明原因胸痛的70%，焦慮、軀體化失調都可導致胸痛，恐慌會導致缺血性疼痛，導致心率上升，冠脈受阻[24]。對于不明原因胸痛需予以足夠的重視，及早干預，降低心臟病發病率、死亡率。

4 小結

隨著影像學檢查技術的進步，相關設備與試劑不斷推陳出新，新的標志物研究的深入，以及數字化技術的廣泛應用，急性胸痛的診斷水平也在不斷提高。急診科應依據自身的條件、流行病學特征，適當地引入新技術、新理念，提高診斷的效率。

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（收稿日期：2017-06-26）