緊密型醫聯體管理模式的實踐及成效
——以河池市人民醫院為例

梁 濤，楊立倩，廖春麗，韋 師，伍 勛

(廣西河池市人民醫院，廣西 河池 547000)

在國家新醫改“強基層”的大背景下，如何實現優質醫療資源下沉，提高基層醫院管理能力，提高醫療人才隊伍的服務能力，讓基層群眾“大病不出縣”[1]是當前改革面臨的長期而艱巨的任務。開展醫療聯合體(以下簡稱醫聯體)建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力；有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求[2]。醫療聯合體分為松散型與緊密型兩種醫聯體。松散型聯合體主要以“管理和技術指導”組成醫療聯合體，獨立法人，自主運營、自負盈虧管理[3，4]。如何調動成員單位的積極性，讓醫療聯合體科學、可持續地發展，目前還有很多障礙，如產權問題、人員及利益分配問題，涉及體制、機制、法人治理機構等問題。醫聯體成敗的核心是經濟利益分配問題。緊密型醫聯體是在松散型醫聯體的基礎上，三級甲等綜合醫院在人、財、物等方面重點扶持基層醫療衛生機構[5，6]，做到人、財、物統一調配，實現責任和利益共同體[7]。

河池市人民醫院(以下簡稱“市人民醫院”)是一所集醫療、教學、科研、預防保健、康復等功能為一體的綜合性醫院。醫院位于河池市區域醫療中心，是河池唯一的國家三級甲等綜合性醫院，在醫療技術、科研、網絡信息、管理等方面均處于領先地位。而且該院長期承擔著周邊縣(市)級醫院的業務指導等工作，良好的合作關系為醫聯體的成立奠定了基礎。2013年10月，由市人民醫院牽頭帶領河池市7家縣級醫院、3家中醫院、3家鄉鎮中心衛生院，以“管理和技術指導”組成松散型醫療聯合體。經過三年的努力，醫聯體發展為22家。根據《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)及《關于印發廣西壯族自治區區域醫療聯合體建設指導意見的通知》(桂衛發〔2015〕35號)文件要求，2017年4月，市人民醫院在松散型醫聯體框架下，進一步與羅城縣人民醫院、宜州市工人醫院組成緊密型醫療聯合體。醫聯體內以“網絡互聯、信息互通、檢查互認、人才互動和資源共享”為重點，以實現“合理配置醫療資源、提高服務效率、減輕群眾負擔，提高基層醫院醫療服務能力和共同發展”為主要目標，經過6個月的實踐，取得滿意效果。現將市人民醫院實施緊密型醫聯體的經驗及成效報告如下，僅供同行參考。

1 緊密型醫聯體管理方法

1.1 成立緊密型醫聯體領導小組

組長由醫院院長擔任，成員有分管副院長、黨政辦主任、醫務科科長、人事科科長、財務科科長、信息科科長、護理部主任等，負責組織相關科室到成員醫院開展調研，擬定幫扶方案，明確幫扶事項、幫扶周期、目標要求、考核辦法、人員安排等事項，根據幫扶方案制定年度幫扶計劃。各幫扶科室根據醫院年度幫扶計劃，制定本科室幫扶計劃并組織實施。領導小組負責審議涉及醫聯體建設及對口幫扶工作的重大決策，按季度召開會議研究醫聯體建設及對口幫扶工作中存在的問題，制定整改措施。明確了緊密型醫聯體組織成員的管理職責，黨政辦公室：負責醫聯體的宣傳及溝通協調工作，重要數據的采集、匯總及分析；醫務科：承擔醫聯體建設和對口幫扶工作領導小組辦公室職能，統籌協調醫聯體建設和對口幫扶各項工作，負責派駐醫務人員的選拔、安排、管理和考核等工作；人事科：負責派駐幫扶人員的績效考核，制定將幫扶工作開展情況與幫扶人員晉職晉升、評優評先等掛鉤的配套政策；財務科：負責與醫聯體單位共同開展的輔助檢查、遠程會診等項目的收費及財務核算工作。信息科：負責遠程會診系統的建設、維護及技術管理；護理部：負責派駐護理人員的選拔、安排、管理及考核等工作。

1.2 緊密型醫聯體的績效考核及激勵機制

為保證緊密型醫聯體的可持續發展，有效促進優質醫療資源合理流動及下沉，提高基層醫院管理水平及醫療服務能力，提高醫務人員工作積極性，保質保量完成幫扶任務，根據幫扶方案要求及醫聯體成員醫院工作實際開展情況，制定工作考核內容及激勵機制。(1)制定派駐科室工作考核表。其內容包括派駐醫師開展工作情況、醫療技術、工作效率及服務質量等。考核方法：查看原始記錄、科室建設、新增醫療技術及相應專家評定等。(2)制定派駐醫師工作考核表。其內容包括組織紀律、業務開展情況、出門診天數、參與查房次數、業務培訓次數、參與急危重癥搶救次數、主刀手術例數等。(3)派駐幫扶人員按照醫院要求按月將幫扶情況進行總結、填寫考核表，報領導小組辦公室。領導小組根據醫聯體成員醫院反饋情況及派駐幫扶人員每月開展工作情況、考核情況、存在的困難和問題，由領導小組審議解決。(4)對幫扶科室的工作開展情況及幫扶人員進行評價考核，給予綜合考核分數，作為派駐幫扶人員將來職稱晉升、評優評先的重要依據，對表現優秀的派駐幫扶人員在干部提拔委任中給予優先考慮。

1.3 派駐人員的選拔條件及業務技術指導

(1)派駐幫扶人員應具一定的專業技術及管理能力，至少有中級以上職稱，根據幫扶方案，由醫務科統一派駐，幫扶周期6～12個月。派駐幫扶人員可根據幫扶工作需要兼任所在專業科室的業務主任，組織開展坐診、查房、手術、講課、會診等業務工作。派駐幫扶組組長可根據幫扶管理需要兼任醫聯體成員醫院副院長或相應職務，組織開展業務及管理工作。(2)市人民醫院從已發展成熟的診療技術中篩選適合成員醫院發展的診療項目，指導成員醫院實施并推廣，提高其醫療服務。(3)市人民醫院負責幫助成員醫院完善醫療管理、醫療安全、醫療服務、科室和人員管理等工作，提高成員醫院的醫療服務能力和管理水平。(4)市人民醫院負責為成員醫院提供免費進修機會，舉辦短期醫療、護理、醫技、管理人員等技能培訓班，成員醫院可免費參加培訓，提高其業務水平。(5)開展遠程教學。根據成員醫院需要，市人民醫院借助互聯網絡技術定期開展遠程業務講課，提高其業務能力。

1.4 建立遠程會診及雙向轉診平臺

市人民醫院幫助成員醫院建立互聯網遠程會診信息管理系統。基層醫療機構在服務過程中遇到疑難問題，即可借助網絡遠程會診信息管理系統在線咨詢和遠程會診，解決基層群眾“看病難、看病貴”問題。在診療過程中，遇到危、急、難、重癥患者，不宜在當地診治的患者，可轉送市人民醫院治療或邀請遠程會診，對恢復期患者可轉回醫聯體成員醫院繼續康復治療，促進分級診療就醫格局形成。

1.5 建立資源共享平臺

對醫聯體成員醫院不能開展的檢查與化驗，如核磁共振、CT、病理和一些特殊化驗檢查，均可直送市人民醫院檢查，優先進行處理及診斷。

2 實施效果

2.1 評價指標

(1)醫院管理質量：參考醫院醫療質量檢查標準，制定醫院管理質量檢查表，其內容包括醫務人員業務能力、醫療質量、病區管理、藥品管理、安全管理、消毒隔離6個方面，每方面滿分100分。在幫扶前分別對成員醫院進行調研檢查并統計，幫扶后再次對成員醫院管理工作進行評價，獲得數據通過Excel錄入整理。(2)對成員醫院幫扶前(2016年4-10月)和幫扶后(2017年4-10月)的病床使用率、手術量、業務收入增長率、門診就診人數及雙向轉診等進行比較。

2.2 統計學處理

2.3 成效

2.3.1 成員醫院管理質量

緊密型聯合體成立后，成員醫院管理前與管理后醫院管理質量評分比較，管理后明顯高于管理前，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.3.2 成員醫院各項指標

緊密型醫聯體成立后，成員醫院在幫扶后(2017年4-10月)與幫扶前(2016年4-10月)的同期比較，病床使用率增長21.81%，手術量增長56.23%，業務收入增長31.98%，門診就診量增長37.20%，遠程會診增長92.31%，向上轉診人次減少32.85%，見表2。

表1 醫聯體成員醫院管理前、后管理質量評分比較分]

表2 成立醫院各項指標變化情況的比較(n=22)

3 討論

3.1 緊密型醫聯體可有效提升成員醫院管理質量

緊密型醫聯體旨在讓優質醫療資源下沉，落實分級診療政策，讓基層群眾“大病不出縣”[8]。市人民醫院與羅城縣人民醫院、宜州市工人醫院建立緊密型醫聯體后，按照成員醫院業務需求，派送心血管內科、呼吸內科、骨科、泌尿外科、顱腦外科、婦產科及五官科等7人組成專家組到成員醫院進行業務和管理指導、技術協作及人員培訓等，提升了基層醫院醫療服務能力和管理質量。表1顯示，實施緊密型醫聯體管理后，醫聯體成員醫院各方面得分顯著高于幫扶前，差異有統計學意義(P<0.01)，說明緊密型醫聯體管理可有效提高成員醫院管理質量，提升區域整體醫療服務能力。

3.2 實現優質醫療資源下沉

松散型醫聯體停留在技術支持，實現醫聯體內的信息互認、遠程會診、雙向轉診等[9]，但在人員調配、利益分配等方面并未統一，容易出現各自為政、分工不明確等問題，造成運行不穩定[10，11]。而緊密型醫聯體在醫聯體內的人、財、物統一調配，實現了經濟利益一體化。緊密型醫聯體醫務人員的收入不再與原所在醫院的經濟效益直接掛鉤，而是根據績效考核、協同開展醫療服務工作的數量和質量、醫務人員評價及患者滿意度等綜合考核，個人薪資與醫聯體整體業績掛鉤。有了利益和責任的捆綁、完善的考核制度和激勵機制，有效提高醫務人員的積極性，推動優質醫療資源下沉，提高基層醫院醫療服務能力，提升對基層群眾就診吸引力。表2顯示，實施緊密型醫聯體管理后，成員醫院病床使用率、手術量、業務收入、門診就診人數等，幫扶后(2017年4-10月)較幫扶前(2016年4-10月)同期比較明顯增長。其實，獲得最大實惠的是基層群眾，在家門口就能享受三級甲等醫院的優厚待遇，同樣的手術，如新農合在三甲醫院報銷是60%，在縣級醫院就可以報銷80%～90%，患者承擔治療費用下降了50%～75%，還有車費、護理費等，群眾負擔明顯減輕。結果表明，緊密型醫聯體實現了優質醫療資源下沉。

3.3 加快分級診療就醫格局形成

緊密型醫聯體以提高醫療服務質量為核心，以方便患者就醫為目的。市人民醫院充分利用自身醫療技術、先進設備及信息網絡的優勢，將優質醫療資源下沉，提高基層醫院醫療服務能力[12]。基層群眾在家門口就能享受三甲醫院醫療服務，不必千辛萬苦前往大醫院就診。其次，醫聯體內建立了遠程會診，無論是住院患者還是門診患者，在診療過程中遇到疑難問題，都可以通過遠程會診，上傳患者疾病信息資料和檢查結果，請市人民醫院相應科室的專家進行會診，為患者提供方便快捷的醫療服務。表2顯示，建立緊密型醫聯體管理后，醫聯體成員醫院門診就診人數和床位使用率明顯增多，向上轉診的病人明顯減少，與同期比較減少32.8%，說明緊密型醫聯體有效加快分級診療就醫格局形成。

4 結論

緊密型醫聯體是在醫聯體內的人、財、物統一調配，組建起來的經濟利益一體化、責任和利益共擔的共同體。其能促進三級醫院優質醫療資源下沉，讓有限的醫療資源得到合理使用，促進分級診療就醫格局形成，為基層群眾提供優質、高效、便捷的醫療衛生服務。但是，在實踐過程中仍然存在許多問題，如三甲醫院專家在縣級醫院的診療費用只按二級醫院的收費標準，不能很好體現其勞動價值等問題。所以，應進一步加強緊密型醫聯體建設，建立醫聯體保障機制，以保證緊密型醫聯體的可持續發展，真正解決基層群眾“看病難，看病貴”問題。

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