C臂引導下經腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療腰腿痛臨床觀察

顧軍 孫小明 陳奕良 楊勇 徐風超

(新疆庫爾勒市第二師庫爾勒醫院 新疆 庫爾勒 841000)

腰腿痛為骨科常見病癥，主要表現為腰部和腿部疼痛，病因多樣，包括退行性變、外傷或手術后遺癥、先天發育異常等，其中最常見的為退行性變，即腰部長時間負荷過重，椎間盤和椎間關節發生退行性改變，引起骨質增生、椎管狹窄、椎間盤突出、腰椎變形等，導致周圍軟組織發生相應的病理改變，最終引起腰腿痛。研究指出，造成疼痛的原因多與機械壓迫、靜脈淤血循環障礙、神經根周圍炎癥反應有關[1-2]。本研究旨在探討C臂引導下經腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療腰腿痛的臨床療效，現將情況匯報如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究納入我院2014年6月—2017年7月接診的120例腰腿痛患者，入選患者均在C臂下行腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療，然后隨機將患者分為兩組。兩組患者性別、年齡、病程時間相仿，組間數據比較，并無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05），可進行對比。

1.2 治療方法

兩組患者均在C臂下行腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療，患者保持俯臥位，調節手術床消除腰椎生理前凸，在C臂X線機的引導下進行穿刺，入路方式選取Kambin's方式，取正位X線片，針尖位于關節突外緣椎弓根外側，側位X線片，針尖位于椎間孔后下方，然后注射1ml碘帕醇造影劑實施X線透視造影，確認置于硬膜外腔間隙后，注射類固醇。

A組：注射藥物包括醋酸曲安奈德注射液，20mg/次；2%利多卡因2ml。

B組：注射藥物包括維生素B12500ug，2%利多卡因2ml，

注射結束后，將患者保持平臥位，觀察20min左右，若患者無任何不適，也并為出現不良反應及下肢感覺運動障礙和拇趾無力等神經阻滯麻醉情況，則可讓患者回病房休息。

1.3 療效評判標準

根據直腿抬高試驗（SLR）、指地距（FFD）、肌肉壓痛、Schober檢查結果、Oswestry功能障礙指數（ODI）、視覺模擬評分法（VAS）評估臨床療效。

（1）SLR：將患者患側與健側作比較，將下肢輕微內收，內旋，患者手扶待檢肢體，并使其伸直，另一只手扶住肢足跟調高肢體，當下肢抬高＜70°時高側肢體出現腰痛或小腿外側、跟部、踝部放射性疼痛，則表示為陽性，同時記錄下肢抬高度數。

（2）FFD：患者保持直立，緩慢前彎腰，中指指間推動垂直放于足前測量尺，并將游標線下移動，根據距離地面的度數而確定指地距離。

（3）肌肉壓痛：對椎旁機進行觸診，0分表示無痛，1分表示輕度疼痛，2分表示中度疼痛，4分表示極度疼痛。

（4）Schober試驗：患者保持站立，背部中線骼晴水平做標記，標記分別為0向下5cm，向上10cm，患者彎腰，雙膝直立，測量兩個標記的距離，若增加不足4cm則表示異常。

（5）ODI指數：量表共包括10個條目，包括疼痛、單項功能、個人綜合功能三個項目，共包括9個條目，每個條目分值為0～5分，分值越高表明功能障礙越嚴重。

（6）VAS評分：分值共0～10分，分值越高表明疼痛程度越明顯。

1.4 統計學分析

研究數據納入SPSS19.0版統計學軟件進行數據分析。

2.結果

2.1 兩組患者SLR、FFD、肌肉壓痛、Schober試驗結果比較

見表1。

表1 A、B兩組患者SLR、FFD、肌肉壓痛、Schober試驗結果比較（±s）

表1 A、B兩組患者SLR、FFD、肌肉壓痛、Schober試驗結果比較（±s）

分組 SLR（°） FFD（cm） 肌肉壓痛（分） Schober試驗治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后B 組 51.02±6.41 56.76±7.15 45.46±6.15 35.16±5.02 1.64±0.64 0.64±0.51 4.45±1.12 4.23±1.13 A 組 51.05±6.44 64.18±7.55 45.49±6.18 22.13±4.08 1.66±0.66 0.56±0.43 4.47±1.13 4.49±1.16 t 0.0255 5.5273 0.0256 15.6023 0.1685 0.9289 0.0973 1.2436 P 0.9796 0.0000 0.9788 0.0000 0.8665 0.3548 0.9226 0.2161

2.2 兩組患者ODI指數與VAS評分比較

見表2。

表2 A、B兩組患者ODI指數與VAS評分比較（±s）

表2 A、B兩組患者ODI指數與VAS評分比較（±s）

分組 ODI指數（分） VAS評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后B組 19.45±5.67 16.02±2.37 5.64±0.68 3.12±0.31 A組 19.49±5.69 13.02±2.11 5.66±0.69 2.03±0.16 t 0.0385 7.3232 0.1599 24.2023 P 0.9693 0.0000 0.8732 0.0000

3.討論

腰腿痛屬骨科疾病，指疼痛持續時間在12周以上，因髓核成形后繼發的機械因素導致的神經根炎癥，其病理包括機械性椎間盤突出壓迫引起的炎癥、擠壓髓核組織產生的化學刺激、擠壓的髓核產生的自身免疫反應。硬膜外腔類固醇注射（ESI）是治療腰腿痛的常用方法，指將藥物注射到受影響的神經根區域，具有操作簡單、療效確切、副作用小的優點[3]。注射藥物一般采用利多卡因和（或）激素類藥物，利多卡因可緩解疼痛，解除肌肉和血管痙攣，而激素類藥物可通過降低毛細血管的通透性，減輕神經根水腫，抑制炎性物質滲出，減輕疼痛癥狀。

眾所周知，硬膜外腔注射的途徑主要有椎板間隙、腰椎間孔、骶管，以上三種途徑，以腰椎間孔途徑所用藥量最少、維持的局部組織藥物濃度最高、可直達病變部位，是目前最理想的硬膜外腔注射途徑。本研究選用的Kambin's入路可將藥物注射到病變的椎間盤及神經根，從而直達致病區域。經C臂引導經腰椎間孔途徑進行穿刺，可更加準確，且可避免損傷硬膜囊、血管、神經根等[4]。Kambin's入路時，注射針位于神經根下方，可避免損傷神經根和Adamkiewicz動脈，避免發生神經刺激癥狀及血管損傷等并發癥。以往，臨床有部分學者認為，應膜外腔注射治療腰腿痛的療效并不理想，即便有效，所維持的時間也不長，會在一定時間后復發，實際上，臨床并無充分證據證實ESI的療效低于手術治療，而臨床上出現療效不確切的原因主要與醫生注射技術的熟練度、醫生對患者的選擇和適應證的把握有關。

目前，臨床常用的類固醇藥物包括甲潑尼龍、地塞米松、曲安奈德及利多卡因等。甲潑尼龍的半衰期短，該藥物的鈉鹽成分的動力為皮質醇的1/2，但其消炎效果卻較皮質醇高出5倍，但所存在的缺點是成本高，注射量大，感染風險高[5]。地塞米松與其他類固醇比較，具有起效快，生物半衰期長，抗炎效果佳，糖皮質激素效力強等特點，但地塞米松與其他類固醇比較，在同等劑量下，前者幾乎完全缺乏氫化可的松的鈉潴留特點，因此，目前該藥物在腰部的應用較少。曲安奈德不含防腐劑，是一次性使用的針劑，具有價格便宜，抗炎效果理想，其抗炎效果與甲潑尼龍相似，但曲安奈德的溶解度更小，因此在注射部位能夠維持較長時間的懸液狀態，這也是增強局部效應的原因之一。

研究指出，ESI的臨床療效依賴于類固醇注射的總劑量而非注入總體積，且藥物還應注射于受影響的節段[6]。而類固醇的注入，可能引起綜述神經后遺癥，而造成這一結果的原因可能是嚴重的軸突變性影響了各個神經纖維[7]。而對比文中所提到的藥物中，曲安奈德的影響中等，而地塞米松最小，原因是上述藥物均是直接對神經束給藥，穿刺針損傷了神經，以及局部的過敏。而微粒類固醇在進入椎體血管中引起的栓塞、缺血、神經疤痕也可能造成中樞神經后遺癥。雖然地塞米松引起神經系統后遺癥幾率最低，但該藥物的藥效時間太短，曲安奈德顆粒的大小存在很大差異，與利多卡因稀釋后可聚合成較大的聚集體。本研究結果提示，采用利多卡因聯合醋酸曲安奈德注射液在C臂下經腰椎間孔ESI治療腰腿痛效果突出，結果提示，與B組比較，A組SLR、FFD、肌肉壓痛改善情況優于B組，說明聯合應用類固醇藥物的效果較單一使用利多卡因更突出。而對比兩組患者ODI指數與VAS評分，結果提示，A組ODI和VAS評分更低，聯合注射類固醇后，可明顯減輕患者功能障礙，緩解疼痛癥狀，是理想的治療方式。

綜上所述，C臂引導下經腰椎間孔應膜外腔類固醇注射治療腰腿痛的療效確切，在緩解患者疼痛和改善Oswestry殘障功能障礙指數方面效果突出。

[1]陳瑋，童國海，伍超賢，等.椎間盤電熱療法聯合硬膜外類固醇注射治療椎間盤源性腰腿痛[J].中華醫學雜志，2007，87(25):1742-1745.

[2]杜素娟，葉西就.頸部硬膜外腔注射皮質類固醇治療神經根型頸椎病[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34(2):167-170.

[3]王曦.針刺推拿配合硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥120例臨床觀察[J].中醫藥導報，2008，14(8):71-72.

[4]何彬，馬列.硬膜外類固醇注射治療椎間盤突出引起的腰腿痛的療效[J].華南國防醫學雜志，2013，27(12):880-883.

[5]康然，孫道喜，戴志剛，等.Kambin’s入路經腰椎間孔硬膜外注射類固醇治療椎間盤突出癥[J].醫學理論與實踐，2016，29(24):3365-3367.

[6]丁亞山，胡先平，王開俊，等.硬膜外類固醇注射聯合小針刀微創黃韌帶松解術治療腰椎滑脫癥臨床觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25(2):181-182.

[7]王曦.針刺推拿配合硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥120例臨床觀察[J].中醫藥導報，2008，14(8):71-72.