基于醫療衛生體制改革視角的醫患關系研究

柳云　楊曉星　王晶晶　紀元　周翠

摘 要 中國醫療衛生體制及其改革過程對醫患關系具有深刻的影響作用。從醫療衛生體制改革歷史進程的視角，深入分析和研究醫患關系與體制之關系，是從制度層面的角度認識和解決醫患關系問題。醫療衛生體制本身內置有關構建和諧醫患關系的設計，應當是體制建構的應有之義；計劃經濟背景下醫療衛生體制所造就的醫患關系形態有其特定的歷史性根據；體制演進所導致的公益性缺失帶來的醫患關系種種問題的出現，從另一個角度說明體制與醫患關系兩者關系的密不可分。合理的醫療衛生體制對重新建構和諧的醫患關系具有重要作用。

關鍵詞 醫療衛生體制改革 醫患關系 和諧醫患關系重塑

中圖分類號：D669 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2018.01.068

Research on Doctor - Patient Relationship Based on

the Perspective of Health System Reform

LIU Yun， YANG Xiaoxing， WANG Jingjing， JI Yuan， ZHOU Cui

（Department of Social Sciences， Hebei Medical University， Shijiazhuang， Hebei 050017）

Abstract China's medical and health system and its reform process have a profound impact on the relationship between doctors and patients. From the perspective of the historical process of medical and health system reform， in-depth analysis and study of the relationship between doctor-patient relationship and system is to understand and solve the doctor-patient relationship from institutional perspective. The design of the medical and health system itself， which is related to the construction of a harmonious relationship between doctors and patients， should be the proper meaning of the system construction. The form of the doctor-patient relationship created by the medical and health system under the planned economy has its own historic basis. The emergence of the doctor-patient relationship brought about by the public welfare deficit， illustrates from another angle that the relationship between the system and the doctor-patient relationship is inextricably linked. Reasonable health care system to reconstruct a harmonious relationship between doctors and patients has an important role.

Keywords health system reform； doctor - patient relationship； harmonious relationship between doctors and patients remodeled

伴隨中國社會的進步，中國醫療衛生體制正在經歷一個不斷完善和不斷趨于合理的改革過程，這個過程對醫患關系具有不可小視的影響作用。如果良善的醫療衛生制度和由此形成的相關環境缺失，則從根本上破壞了患者權利實現的土壤，進而會對醫患關系產生十分不利的影響，所以科學、完善的醫療衛生體制是實現和諧醫患關系的重要保障。

1 建構和諧醫患關系是醫療衛生體制的應有之義

長期以來醫療衛生體制改革是一個籠統的概念，無論官方還是學界很少有專門性的闡釋，雖然這種解釋十分必要。以至于盡管人們都知道醫療衛生體制改革十分重要，幾乎達到耳熟能詳的地步，但是對什么是醫療衛生體制并不熟悉。在梳理我國醫療衛生體制改革脈絡的基礎上，我們可以對醫療衛生體制這一概念的內涵作大致的界定：醫療衛生體制是指為了實現“人人享有醫療保健”的目標，在政府主導下建立的關于公共衛生服務、醫療資源分配、醫療服務與醫院運營等方面的各項制度的總稱，具體包括醫療保障、公共衛生等制度。醫療衛生體制改革就是優化各項制度，實現醫療衛生服務行業的公平與效率，主要應該做的工作是通過提升醫療服務的可及性、提高醫療工作的質量與水平，保障每一個公民享有基本醫療保障權利，獲得優質的醫療衛生服務。①一個國家健全的醫療衛生體制，是公民充分享有醫療權、建構和諧醫患關系的根本保障。

改革開放政策自從20世紀80年代實施以來，中國社會進入轉型時期，此時醫療衛生體制改革尚處在摸索階段，受到社會轉型的深刻影響，朝著什么方向進行改革，成了擺在社會面前的難題，政府與市場的關系與作用也一度不夠明晰，甚至出現了所謂“雙失靈”的情況。這是導致醫患關系開始出現問題的大環境因素。醫患關系正是在這個階段，開始呈現出前所未有的緊張狀態，以至于整個中國社會都在問為什么多少年來十分和諧的醫患關系到底怎么了。醫患關系所表現出的不和諧狀態，既包括相對緩和的醫患雙方總體上的關系冷淡、雙方信任感缺失、不能站在對方立場上相互理解、甚至缺乏必要的尊重；也包括尖銳的醫患沖突與糾紛的時有發生。前者體現了醫患關系的“亞健康”狀態，本身也是一種病態的存在，而且為演化為醫患沖突埋下禍根；后者的危害則是直接的和對醫患關系摧毀性的傷害乃至破壞。盡管政府、社會、醫院等各個方面做了大量工作，但是建立起和諧的醫患關系，任重而道遠，破解醫患關系困局依然是當前面臨的一個重要任務。

2 體制公益性弱化所導致的醫患關系問題梳理

伴隨我國經濟體制的市場化轉型，醫療衛生體制同樣也開始隨波逐流于市場化的風浪之中，試圖也采用“摸著石頭過河”的方式前行。這個過程，一方面是公益性越來越被市場化的洪流所淹沒，醫院的自負盈虧、自主經營、產權變革等都使醫院越來越演變為市場化的運營模式和商業化的激勵機制，過度市場化的結果必然是導致公立醫院公益屬性銳減，最終演變成以追求經濟利益為主要目標的市場主體；另一方面，總體上加速了中國醫療衛生資源的積累和結構調整過程，雖然這個過程造成了醫療資源配置上的不平等和不合理，但是對整個國家的醫療衛生事業來說，卻是完成了一次大的跨越。正是這種體制轉型所呈現出的多方面矛盾，帶來了對醫患關系的強烈影響。在一定意義上說，醫患矛盾和問題的出現，正是體制本身所含矛盾的一種反映。

醫患關系異質化，引發大面積的醫患沖突。當體制轉向對市場化更加青睞的時候，公立醫院雖然還是定位在非營利性醫療機構，但事實政府僅投入極少的一部分運作經費，所以無疑將公立醫院推向了市場。由于醫院成為市場主體，其趨利動機大大增強，追求高額利潤成為醫院及其醫務人員的重要目標，甚至出現了唯利是圖傾向。在利潤成為醫療動機的背景下，也就意味著醫院的運行成為一種資本運作，醫務人員越來越熱衷于使用費用高昂的技術設備和藥物，為患者提供超過治療疾病本身需要的“大檢查”“大處方”，患者的經濟負擔越來越重，醫患關系迅速異質化。在這樣的背景下，醫患之間的信任關系逐漸解體。盡管政府部門多次出臺關于疾病處方管理等各項規定，醫院在牟利動機驅使下，這些政策最終無法落實，以至于我國醫患關系很大程度上呈現出一種畸形發展的態勢，給醫患糾紛大面積發生埋下了隱患。由于患者對醫院和醫生抱有先入為主的不滿情緒，就醫過程中哪怕出現一個小小的瑕疵，都可能引發一場大的醫患糾紛，甚至釀成傷醫、殺醫等極端惡性事件，醫患關系已經到了傷不起的地步。

醫患之間“零和”“博弈”，為醫患糾紛發生埋下隱患。醫患“零和”是我國目前公立醫院改革面臨的一大困境。一方面，為了調動積極性以解決老百姓“看病難”問題，政府必須堅守“以醫為本”的價值取向，采取維護醫方利益的政策措施，以確保“醫務人員受鼓舞”。但“以醫為本”的價值取向和維護醫方的政策措施，難免將醫患雙方陷入“醫益患損”的零和困境。另一方面，為了維護公益性以解決百姓的“看病貴”問題，政府必須堅守“以患為本”的價值取向，采取維護患者利益的政策措施，以確保“人民群眾得實惠”但以患為本的價值取向和維護患者利益的政策措施，難免將雙方陷入“患益醫損”的零和困境。我國醫療衛生體制改革初期出臺的一系列政策“放權讓利，擴大醫院自主權”，“只給政策不給錢”。“建設靠國家，吃飯靠自己”，其實質都是實現醫療服務的市場化，使本來作為社會福利機構的公立醫院逐漸演變成自負盈虧、自食其力的市場主體。醫院千方百計盈利，致使醫院行為模式發生改變，逐漸淡化了醫院的公益性、福利性色彩，患者花錢看病成為理所當然的事情。“患者花錢、醫院營利”現象的出現，使得原本美好、純潔的醫患關系打上了金錢的烙印，經濟屬性顯而易見，為醫患糾紛與沖突的發生埋下了伏筆。

政府投入減少以及醫療衛生資源分配不均，從某種意義上限制了醫院的發展，加劇了“看病難、看病貴”。在醫改過程中，政府投入減少，尤其是沒有區別對待不同檔次層級的醫院，將醫院推向市場采取了“一刀切”的措施。城市中的大醫院這種方式生存尚可以生存，而基層醫院、農村醫療機構和社區醫院由于自身醫療環境和醫療水平有限，不可能“自我生存”甚至逐漸萎縮，醫療水平下降，形成惡性循環。導致為數眾多常見病患者涌向大城市、大醫院。結果導致了一方面小醫院患者流失，門可羅雀，醫院經費更加緊張，職工收入更加微薄；另一方面大醫院人滿為患，不堪重負，醫務人員超負荷運轉，不可避免地影響了服務質量與水平，也使得“看病難、看病貴”現象進一步加劇。多項調查顯示，在一些大醫院，不少專家每天的門診量都在100人以上，從早上開始接待病人，往往都是下午兩三點才吃中午飯，下午接著干，患者“排隊幾小時，看病幾分鐘”是這些醫院的真實寫照。病人如果半夜三更來掛號等待，期望值就會更高，費盡周折、花費較大代價前來求醫問藥的患者自然心生不滿，更加失去對醫院的信任與好感，醫患關系困局更加處于難以破解的狀態。

3 合理的醫療衛生體制對重新建構和諧的醫患關系具有重要作用

2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》頒發，其后深化醫改領導小組等有關部門起草和下發了近60份落實該意見的政策性文件。“新醫改”最重要的改革指向就是要將我國的醫療衛生事業拉回到公益性，將醫療衛生作為公共產品提供給全社會，解決廣大人民群眾“看病難、看病貴”等面臨已久的一系列難題和問題，重新建構和諧的醫患關系。

政府加大對醫療衛生的投入力度，醫療衛生人力資源總量與衛生服務可及性也持續增加，醫療保障制度進一步趨向完善。“新醫改”8年來，我國衛生總費用顯著增加，政府衛生總費用占國內生產總值（GDP）比重已經達到了5.57%②同時，大醫院與中、小醫院合作，通過建立醫療聯合體，實施雙向轉診制度，一定程度上解決醫療資源分配不均衡問題，通過這樣的方式努力實現優質醫療資源下沉與各醫院資源互補。政府投入的增加與新醫改政策的穩步實施，為實現人民群眾的生命健康以及疾病治療權利提供了有力保障，極大地促進了和諧醫患關系的形成。

醫患糾紛處理平臺建設日趨完善。長期以來，我國缺乏解決醫療糾紛合適的平臺。醫療糾紛的解決主要通過3種路徑：當事人協商、衛生行政部門調解、民事訴訟。這三種解決方式都存在著一定的弊端，患者與醫方協商很多時候達成一致很艱難，即使簽訂協議對于當事人來說約束力不強、效力不高，容易反悔。另一方面，衛生行政部門與醫療機構存在藕斷絲連的聯系，能否保持立場中立處理醫患糾紛的狀況令人擔憂，所以患者往往不很認同調解結果。民事訴訟耗費大量時間和精力，成本高昂，令許多當事人望而生畏。近年來，全國各地都在積極探索完善解決醫療糾紛的路徑問題，目前依托司法局、居委會、保險公司或純民間性質的第三方調解機構——醫療糾紛人民調解委員會相應的在大多數省市成立，為醫患雙方實現平緩的協調溝通、公平合理地處理各種問題提供了合適的平臺，使醫療糾紛能夠在心平氣和的氛圍中得到解決，這些都有利于維護醫患關系的和諧。

打擊醫鬧現象取得諸多成效。多年來，“醫鬧”在醫患關系日益惡化、醫患沖突持續發生的過程中扮演著重要角色。尤其是大量的“職業醫鬧”在醫患糾紛發生時推波助瀾，故意擴大事態，教唆他人實施涉醫違法犯罪行為或借醫療糾紛實施敲詐勒索，毒化了醫療工作環境，進一步加劇了醫患矛盾。因而，打擊“醫鬧”勢在必行。2013年10月28日，由中國醫師協會主辦的“反對暴力嚴懲兇手”呼吁會召開，中國醫師協會、中華醫學會、中國醫院協會、中國衛生法學會發出聯合呼吁醫療暴力“零容忍”。2014年4月，最高法、公安部等五部門聯合向社會發布《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》，要求嚴肅追究、堅決依法打擊涉醫違法犯罪行為，并明確界定了“醫鬧”的六種情形，被稱為打擊職業“醫鬧”最嚴規定的新規。聚眾擾亂社會秩序，情節嚴重，致使工作、生產、營業和科研、醫療無法進行，造成嚴重損失的，對首要分子，處3年以下有期徒刑；對其他積極參加者，處3年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權利。③根據此規定，帶頭“醫鬧”的患者家屬，以及“醫鬧”團伙中人，都有可能被追究刑事責任，最高坐七年牢。這些意見和制度的出臺，使得“醫鬧”現象得到一定遏制，凈化了處理醫患矛盾的外部環境，有助于醫患關系健康、良性地發展。

醫務人員的人文素質低也是引起醫患糾紛的一個不可忽視的原因。所以，近年來醫療衛生部門十分重視加強醫德醫風建設，積極采取措施促進醫院的醫德醫風建設，提升醫務人員職業道德素養。2013年，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局制定了《加強醫療衛生行風建設“九不準”》，要求“堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為，嚴肅查處醫藥購銷和辦醫行醫中的不正之風問題”。2014年，國家衛生計委發布《關于開展醫患雙方簽署不收和不送“紅包”協議書工作的通知》，要求醫療機構和住院患者簽署《醫患雙方不收和不送“紅包”協議書》，建構良性、和諧的醫患關系。同年，中國醫師協會發布《中國醫師道德準則》，規范醫師的職業道德操守和底線，促使醫師不僅把職業作為謀生手段而且要升華為職業信仰。一系列措施的實行，必將極大地提升醫務人員的職業道德素質與醫學人文素養，對醫患關系產生積極、有益的影響。

總而言之，多方堅持不懈的探索，在緩和醫患關系、建構和諧醫患關系的方面取得了初步的效果。雖然目前我國醫患關系狀況仍然不容樂觀，建構和諧醫患關系依然是一個十分艱巨的任務，但是最近幾年醫患關系持續惡化的局面有所改變，逐漸呈現出一些良好的發展態勢。2016年2月25日，國家衛生計生委有關領導透漏，從總的診療人次看，2015年跟2014年相比增加了將近3億人次，但是醫療糾紛數量連年下降，惡性的暴力傷醫和醫鬧事件總體趨勢是下降的。也就是說，2014年和2013年同比醫療糾紛數量已經下降了8.7%，但在總的診療人次增加的情況下，2015年醫療糾紛的數量繼續降低。或許，這是一個信號，昭示著我國醫患關系開始好轉，從此我們看到了醫患和諧的曙光。可以肯定的是，隨著社會的各項制度日趨完善，醫務人員的職業素養不斷提升，社會公眾的心理不斷成熟，我國醫患關系最終會向著好的方向轉變，當前的醫患關系困局將從根本上得到破解。

醫患關系問題涉及到一系列的政治、經濟、制度、文化等多方面制度性問題和各種制約因素。雖然我國醫療衛生體制改革取得了十分顯著的成績，但是隨著改革進入快車道和深水區，觸及深層次矛盾和問題越來越多，加大了改革的難度。新的醫療衛生體制改革不僅體現出了保障患者的利益，又體現出了保護醫生的權益，盡量做到二者兼顧。但醫患之間的矛盾，正如一句俗語所說，“冰凍三尺，非一日之寒。”長期以來形成的醫患之間的矛盾還需慢慢消融。美好的愿望不可能一蹴而就，還需要政府的衛生管理部門精心的呵護、社會各界的長期努力以及醫療衛生體制的不斷完善。除此之外，還需要醫務工作者和患者雙方長期的適應與磨合。社會各界共同建構一個新型的醫療文化環境，健康、和諧的醫患關系一定會形成。

基金項目：本文為河北省教育廳2016年度高等學校人文社會科學研究項目《基于“健康中國2030”視域的醫學生人文素養培育問題研究》（課題號：GH171081）；河北省教育廳2014年度人文社會科學研究重大課題攻關項目：《醫患矛盾與沖突及處置對策研究——醫學哲學視角的思考與醫學社會學視角的分析》（課題號：ZD201426）；河北省高等學校人文社會科學重點研究基地經費資助項目；河北省醫學人文社會科學研究基地

注釋

① 王曉波.患者道德權利保護與好和諧醫患關系建構.人民出版社，2015.9：146.

② 參見中華人民共和國衛生和計劃生育委員會.2014年中國衛生統計年鑒.

③ 2015年11月1日起實施的《刑法修正案（九）》.

參考文獻

[1] 葉靖，趙云.公立醫院改革模式重構：基于公益性與積極性均衡的分析[M].北京：中國財政經濟出版社，2014.8.

[2] 饒克勤，劉新明主編.國際醫療衛生體制改革與中國[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007.1.