傷寒之“胃強脾弱”探驪?

洪 靖，王 鵬，姜 瀚，劉永尚，李董男

(安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230038)

“胃強脾弱”一詞始見于《傷寒明理論·諸藥方論》，用于解釋《傷寒論》脾約證。“十二五”規(guī)劃教材《傷寒論選讀》認為：“浮澀相搏，即胃熱盛與脾陰虧并見，胃強而脾弱，脾輸布津液的功能被胃熱所約束，使津液不能還入腸道，腸道失潤而導致大便硬，這就叫脾約。[1]”“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》認為：“多食善饑，兼見大便溏泄者，為胃強脾弱。因胃的腐熟水谷功能亢進，故多食易饑，而脾的運化功能低下，故大便溏泄。[2]”可見對于“胃強脾弱”的真正概念，國內學術界尚存爭議。多數(shù)醫(yī)家偏向于成無己所解釋的腸熱脾約，但也有其他醫(yī)家提出不同觀點。筆者認為“胃強脾弱”理解成腸熱脾約非張仲景原意，故通過對其相關概念、病機、方藥及《傷寒論》《金匱要略》系統(tǒng)分析，結合醫(yī)案一則以期獲得“胃強脾弱”為胃熱脾虛，治以甘草瀉心湯的認識。

1 歷代醫(yī)家對“胃強脾弱”的認識

1.1 腸熱脾約說

《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約。”“胃強脾弱”正是成無己解釋本條提出的概念。

《傷寒明理論》論述脾約丸載：“約者結約之約，又約束之約也，《內經(jīng)》曰：‘飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。’是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約。[3]”

由于小腸大腸在位置上緊接胃腑，在功能上與胃共同完成受納、消化、吸收食物的功能，因此古代胃腸常概稱作胃[4]。國家“十一五”重點圖書《中醫(yī)基礎理論》認為，“《傷寒論》有時亦將大腸、小腸統(tǒng)稱胃，如‘胃中有燥屎’，此胃即是指腸而言。[5]”且后世醫(yī)家多將麻子仁丸稱為潤腸丸，治療大腸津液不足、大便結燥之癥，故筆者認為此處之胃當解釋為腸。

從上可以看出，成無己對于“胃強脾弱”的理解是，脾之為胃行津液的功能被腸熱所約束，胃中津液不能上承只能偏滲膀胱，導致腸道失于濡潤，小便偏數(shù)而大便反干。后世多數(shù)醫(yī)家贊同此看法，并給出進一步的解釋。

徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中載：“若大便難，小便數(shù)，是為脾約。約者，儉也。脾主為胃行其津液，今胃強脾弱，約束不行，致小便數(shù)而大便難也。[6]”

李用粹在《證治匯補》中支持徐氏的觀點：“有平素津液燥結之人，因患傷寒熱病，邪熱未至于胃，津液現(xiàn)已消爍，故胃強脾弱，水飲不能四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便難者，用脾約丸以開結。[7]”平素身體津液燥結的人，外感之后邪熱雖未至腸腑，津液已經(jīng)枯涸，導致胃強脾弱，胃被脾約，水液不能正常代謝，只滲入膀胱，導致小便數(shù)而大便難的情況。

李梴在《醫(yī)學入門》中謂：“脾約證，胃強脾弱，約束津液，不能四布，但輸膀胱，故小便數(shù)，而大便難，此脾約丸之由制也。[8]”

李中梓在《傷寒括要》中對李梴的觀點進一步闡發(fā)為：“胃強脾弱約束津液，不得四布，但輸于膀胱，致令小便數(shù)。水液只就州都，大腑愈加燥竭，大便乃秘。與麻仁丸，通幽潤燥。[9]”胃強脾弱約束津液，偏滲膀胱，使得小便數(shù)，由于津液只入膀胱，導致腸腑無津液以濡潤，大便秘結。

丹波元簡在《傷寒論輯義》曰：“以胃強脾弱，為脾約作解。推其意，以胃中之邪熱盛為陽強，故見脈浮，脾家之津液少為陰弱，故見脈澀。[10]”

1.2 胃熱脾虛說

錢潢在《傷寒溯源集》中解釋脾約證提出：“愚謂胃強脾弱之說，固屬誤謬，而約束津液，不得四布之論，尤背經(jīng)旨，何也？脾氣既弱，豈反能約束胃中之津液邪？況津液既不得四布，豈能但輸膀胱？《素問·太陰陽明論》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰。”以此推之，則胃中之津液必待脾氣散精而后津液通行。若云脾弱而不能為胃行其津液則可，若云胃強脾弱而約束津液則不可。曾不知津液本在胃中，脾氣既弱，豈胃強而反自為約束乎？[11]223”

可見錢潢認為，脾約證并不屬于胃強脾弱的范疇，飲食入于胃，腐熟之后津液藏于胃中，但必須通過脾氣散精的作用才能將津液布散到四肢百骸。脾弱則不能為胃行其津液，津液無法輸布到全身。但是如果說胃強脾弱，導致全身津液被脾約束，偏滲膀胱則有違經(jīng)旨。脾氣偏弱，胃氣偏強，脾氣又如何約束胃中津液？

錢潢在甘草瀉心湯證中解釋了脾弱的證候：“下利日數(shù)十日者，誤下傷胃，中氣失守，隨藥勢而下奔也。完谷不化，胃寒不殺谷也。腹中雷鳴，誤下則胃陽已傷，中焦虛寒，氣滯不得流行，脾弱不能轉運，欲通而不得，故但留滯于腹中作響而已。[11]114”泄瀉、完谷不化、腹脹俱是脾虛癥狀，因而錢潢在此處脾、胃俱當作脾來解釋。但其在此處并未言明胃強，認為方中黃芩、黃連起反佐作用。筆者認為此看法有失偏頗。甘草瀉心湯中用三兩黃芩、一兩黃連劑量頗大，所起作用應為清胃中之邪熱。

張志聰在《黃帝內經(jīng)素問集注》中進一步解釋：“夫胃為陽土而氣強，脾為陰土而氣弱。脾弱而不得稟水谷之氣，則胃氣益強，故曰重強。蓋言脾氣虛而不能為胃行其津液者。胃強脾弱，臟腑之剛柔不和也。[12]”脾胃俱為土臟，戊胃為陽，己脾為陰。脾氣虛不能為胃行津液，四肢不能稟水谷之氣，胃中津液停聚。郁而化火，導致胃氣更加盛實，此為胃強脾弱、臟腑不和所致。

吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中云：“脾胃病中，有胃強脾弱一證，胃強所以能食，脾弱不能消化。[13]”胃氣強盛，陽有余便是火，胃火熾盛，消谷善饑；脾氣虛弱，運化失司，飲食不能消化。

筆者認為“胃強脾弱”當為甘草瀉心湯證的主要病機，其具體表現(xiàn)為胃熱脾虛。胃腑為陽，是多氣多血之經(jīng)，胃病多實，其病多從陽化熱，此為胃強，常見消谷善饑、嘔逆、惡心、泛酸等癥狀；脾臟為陰，脾病易虛，脾病則運化不及，痰濕內生，此為脾弱，常見納差、腹脹、便溏等癥狀。歷代醫(yī)家支持“胃強脾弱”以胃熱脾虛解并不多，但此解釋卻更加符合張仲景原文本義，符合臨床實際，故與《傷寒論》和《金匱要略》原文互參，并結合方藥分析與葉天士驗案作進一步探討如下。

2 “胃強脾弱”解析

2.1 與《傷寒論》原文互參

《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》第245條：“脈陽微而汗出少者，為自和一作如也，汗出多者，為太過。陽脈實，因發(fā)其汗，出多者亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因鞕也。”《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》第246條：“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。”

這兩段原文是247條原文的前兩段，是張仲景用于引出麻子仁丸而作，在“十二五”教材《傷寒論》中都被歸結于麻子仁丸證范疇。與前文互參筆者認為，麻子仁丸證所表現(xiàn)出大便秘結的癥狀是由于失治誤治之后津液枯涸、陽熱盛于里更傷津液，致腸中津虧化燥。由此可以看出，麻子仁丸證的的病機為腸熱津枯而非胃中有熱。

《傷寒論·辨脈法第一》原文：“趺陽脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)者，其病在脾，法當下利。何以知之？若脈浮大者，氣實血虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也。以少陰脈弦而浮(一云沉)。才見此為調脈，故稱如經(jīng)也。

現(xiàn)分析《辨脈法第一》該條文，該條文的脈象與《辨陽明病脈證并治第八》247條原文脈象相同，張仲景在此解釋為脾病脈象，認為會有下利的癥狀，究其原因是脾氣不足。而247條原文卻出現(xiàn)與下利癥狀截然相反的大便鞕癥狀，因而將247條原文也冠以“脾弱”的概念是不合適的。以此也可以看出，趺陽脈浮而澀并非單純的對應某一證候，臨證應根據(jù)癥狀以及舌象等整體把握，綜合判斷。

2.2 與《金匱要略》原文互參

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“趺陽脈當伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”

分析上兩段原文，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》表明，趺陽脈反數(shù)當為胃熱亢盛、腐熟水谷功能亢進，而見消谷善饑、小便頻數(shù)等為表現(xiàn)的胃強證。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》論述趺陽脈浮而澀的脈象，脾氣宜升則健，脈象當伏而不是浮而澀，出現(xiàn)此脈象當為脾失健運不能運化，勢必上逆而吐，形成朝食暮吐、宿谷不化等為特征的脾弱證。

因此，綜合“胃強”和“脾弱”兩者的癥狀，胃強脾弱既有呃逆、泛惡、消谷等胃熱癥狀，也有腹脹、便溏、完谷不化等脾虛癥狀。

2.3 方藥對比

麻子仁丸方中用麻子仁、芍藥、枳實、大黃、厚樸、杏仁6味藥。以麻子仁為君，杏仁為臣，質潤多脂，潤腸通便；破結者必以苦，故以大黃、芍藥苦泄之藥以破結；枳實、厚樸順氣之藥以行滯[14]。縱覽全方，瀉下藥遠多于溫中藥，行氣藥遠多于斂氣藥。喻昌提出這樣的疑問：“脾弱即當補矣，何為麻仁丸中反用大黃、枳實、厚樸乎？[15]”張仲景創(chuàng)制此方，本為補偏救弊。陽明表證當解表發(fā)汗，邪從汗出而解，然汗出太過，邪熱內傳入里，留于腸腑，耗傷腸中津液，腸道失于濡潤使大便秘結。麻子仁丸從小承氣湯化裁而來，張仲景在此用小劑量小承氣湯，即考慮到清腸腑之熱的問題，腸腑津液虧耗，再以麻子仁、杏仁潤腸通便。麻子仁丸潤腸泄熱，行氣通便，本證病機當為腸熱秘結而非脾弱。

甘草瀉心湯方中用半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、大棗、炙甘草7味藥。重用炙甘草補脾和中；佐入人參、大棗甘溫益氣以補脾虛；半夏、干姜溫中散寒，散結除痞；黃芩、黃連泄熱開痞，四藥合用辛開苦降、寒熱同調，全方攻補兼施，清熱而不遏脾氣，溫中而不留邪。明·虞摶所著《醫(yī)學正傳》中就已認識到：“古方九種心痛……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心。”張仲景在《金匱要略》中創(chuàng)瀉心湯方，僅大黃、黃連、黃芩3味藥治療胃熱動血。此處甘草瀉心湯中亦有瀉心湯三字，并有黃連、黃芩2味藥，可知張仲景創(chuàng)本方亦考慮到清胃熱的問題。以瀉心湯2味藥加上溫中補虛藥物共同組成了甘草瀉心湯，可知甘草瀉心湯清胃熱、補脾虛，與胃強脾弱的基本病機相吻合。

表1 甘草瀉心湯與麻子仁丸組方分析

注：歸類標準參照全國高等中醫(yī)院校教材《中藥學》(第2版)[18]

表2 甘草瀉心湯與麻子仁丸性味分析

注：歸類標準參照全國高等中醫(yī)院校教材《中藥學》(第2版)[16]

表1、2顯示，麻子仁丸中清熱瀉下理氣藥劑量大于補虛藥，攻下之余未有補虛之實，以此方治麻子仁更傷脾氣，耗散脾精。甘草瀉心湯寒熱并用，清熱藥與溫中藥及補虛藥的劑量相當，既可清胃中邪熱，又可補脾中不足，而無閉門留寇之嫌。

2.4 典型病案

葉天士醫(yī)案：席，脈右歇，舌白渴飲，脘中痞熱，多嘔逆稠痰，曾吐蛔蟲，此伏暑濕，皆傷氣分，邪自里發(fā)，神欲昏冒，濕邪不運，自利黏痰，議進瀉心法，半夏瀉心湯[17]。本案患者由于伏暑內發(fā)而致，暑濕之邪最易侵犯人體中焦。脾陽不足，不能運化，可見舌白渴飲；脾氣不健，而見自利，脈右歇。邪熱擾胃，灼津為痰，其痰黏稠；火熱上逆，多嘔逆；脾氣不升，胃氣不降，故胃脘痞脹。本病病機為伏暑內發(fā)，胃強脾弱，但考慮到痞滿較盛、脾虛較輕，故以半夏瀉心湯辛開苦降，開痞散結。

3 結語

“胃強脾弱”的概念雖最早由成無己提出，用來解釋《傷寒論》中脾約證，因此后世多數(shù)醫(yī)家以腸熱脾約來解釋“胃強脾弱”的病機。筆者通過結合《傷寒論》《金匱要略》原文互參，并系統(tǒng)研究其病因病機與治法方藥，舉葉天士驗案一則，認為“胃強”是胃火熾盛的表現(xiàn)，而“脾弱”是脾土不健的表現(xiàn)，因而“胃強脾弱”的具體臨床表現(xiàn)是胃熱脾虛。從方藥上看，麻子仁丸中瀉下藥和理氣藥的劑量過大，若脾虛癥狀的人服用反而更加戕害脾氣，使脾不能健運。張仲景創(chuàng)瀉心湯方本是為瀉胃中邪熱，其治療虛痞時通過化裁創(chuàng)制三瀉心湯方如甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、半夏瀉心湯，更符合“胃強脾弱”的病機，其中甘草瀉心湯最符合本證，其方中重用炙甘草補中益氣，使得脾氣得以健運，再配伍他藥共奏清熱補虛之功。但臨床不必泥古不化，要圓機活法，若胃強脾弱伴有脅下有水氣、腹中雷鳴等癥狀，可從生姜瀉心湯出入；若嘔逆較甚并有心下痞癥狀，可從半夏瀉心湯出入。本文詳細對“胃強脾弱”概念的研讀，希望豐富《傷寒論》的內涵，發(fā)揚光大張仲景學術，對中醫(yī)臨床有進一步的啟示作用。

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