防己地黃湯治療圍絕經期肝腎陰虛型廣泛性焦慮癥臨床觀察?

王欣麒，岳利峰，李艷青，韓艷梅，翟志光

(1. 北京市西城區婦幼保健院，北京 100054； 2. 北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700； 3. 河南省中醫院，鄭州 450002； 4. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

女性進入圍絕經期后隨著卵巢功能的下降易出現一系列植物神經功能紊亂及精神癥狀，焦慮癥的發生率為35.4%[1]，其中以廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder，GAD)更為常見，表現為經常或持續出現無明確對象或固定內容的緊張不安，對事物過度擔心和煩惱[2]，嚴重者社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦，臨床易被漏診、誤診，嚴重影響患者的身心健康。目前西醫治療多選用抗焦慮藥物，其副反應較多(長期應用注意錐體外系反應及藥物依賴出現撤藥反應等)。本文應用防己地黃湯治療圍絕經期肝腎陰虛型GAD取得較滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取自2014年1月至2015年12月北京市西城區婦幼保健院、河南省中醫院婦科收治的圍絕經期肝腎陰虛型GAD患者70例，按照隨機數字表法分為治對照組(單純口服黛力新)、治療組(在黛力新片常規口服基礎上加用防己地黃湯)各35例；2組患者均為女性，平均年齡(48.3±3.6)歲，平均病程(17.3±11.6)個月，一般資料統計學比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

符合中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)廣泛性焦慮癥診斷標準；符合神經癥診斷標準； 以持續的原發性焦慮癥狀為主并符合下列2項：以經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；伴自主神經癥狀或運動性不安。

1.3 納入標準

40～60歲女性且病程6個月以上； 符合屬于肝腎陰虛證(參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》中關于絕經前后諸證的診斷標準[3])；主證：月經紊亂，烘熱汗出，煩躁易怒，情緒緊張或擔心，坐臥不寧。次證：頭暈耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、心悸失眠、口干便難等。舌脈：舌紅少苔，脈細數。滿足主證2項，次證中3項即為肝腎陰虛證。 漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 評分≥14分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 測試分值≤20 分者。

1.4 排除標準

因甲狀腺機能亢進、冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等軀體疾病繼發的焦慮； 因抑郁癥、躁狂癥、精神分裂癥等伴發的焦慮；藥物依賴和酗酒者。

2 治療方法

對照組：單純口服黛力新片(丹麥靈北制藥公司，每片含氟哌噻噸0.5 mg美利曲辛10 mg)每日早晨、中午各1片。治療組：防己地黃湯聯合黛力新片(量同對照組)口服: 防己12 g，生地60 g，防風10 g，桂枝10 g，炙甘草6 g。若悲傷欲哭加用浮小麥30 g、大棗30 g；心悸易驚、胸悶驚恐加煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g；虛煩失眠加酸棗仁15 g、薏苡仁30 g、法半夏9 g、夏枯草12 g；胸脅刺痛加桃仁、紅花各10 g；口苦便干加石決明、決明子各20 g等。上藥入煎藥機煎2次，每次30 min，壓榨藥渣后得藥液500 ml，自動真空包裝為2袋，每袋250 ml(我院煎藥室自備)，每日2次，早晚餐后各1袋，每袋加入紹興黃酒20 ml兌入溫服，4周1個療程。服藥期間禁辛辣油膩刺激性食品，移情易性，樹立信心，積極面對。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

記錄治療前和服藥后1周末、2周末、3周末、4周末用漢彌爾頓焦慮量表(HAMD)評分。

3.2 療效標準

以HAMA減分率評定療效。減分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。臨床痊愈：≥75%；顯效：<75%且≥50%；好轉：<50%且≥30%；無效：減分率<30%。總有效率=(臨床痊愈+顯效+好轉)/治療總患者數×100%。

3.3 中醫證候療效評價

根據《圍絕經期肝腎陰虛型GAD中醫證候評定表》積分總分結果按以下公式計算療效指數進行評定：療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈：≥80%；顯效：≥50%但<80%；有效：≥30%但<50%；無效：<30%。總有效率=(臨床痊愈+顯效+好轉)/治療總患者數×100%。

3.4 藥物不良反應評定

2組治療前和治療4周后進行不良反應量表(TESS)評價。

3.5 統計學方法

4 結果

4.1 2組治療前后HAMA量表評分比較

2組治療前HAMA總分比較差異無統計學意義，治療4周后2組總分均明顯下降；治療第2周開始2組評分均有下降，但從第3周起治療組明顯優于對照組(P<0.05)。提示2組患者經過治療后均有一定程度改善，而治療組明顯優于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者治療不同時期HAMA評分比較

注：表示與治療前比較：*P<0.05；與對照組同時間比較：△P<0.05

4.2 2組患者臨床綜合療效比較

2組治療4周后，治療組痊愈10例，顯效13例， 有效11例，無效2例，有效率94.3%；對照組痊愈6例，顯效10例，有效9例，無效10例，有效率71.4%；2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示治療組臨床療效優于對照組。

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

4.3 2組中醫證候臨床療效比較

2組治療4周后，治療組臨床痊愈14例，顯效10例， 有效8例，無效3例，有效率91.4%；對照組臨床痊愈5例，顯效11例，有效7例，無效12例，有效率65.7%；2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示治療組在改善中醫證候方面療效優于對照組。

表3 2組中醫證候療效比較[例(%)]

4.4 不良反應

經不良反應量表(TESS)評定及臨床觀察，治療組1例輕度皮膚瘙癢，對照組其中2例患者口干、便秘，2例睡眠障礙。2組病情程度均可耐受，經對癥處理后癥狀消失。

5 討論

圍絕經期GAD患者一般多選用黛力新片口服，同時配合心理治療。黛力新片為三氟噻噸和四甲蒽丙胺的復合物，可提高突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及五羥色胺等神經介質含量，從而調整中樞神經系統功能，起到鎮靜抗焦慮作用，長期使用有一定副作用。

本病大致屬于中醫“臟躁病”“癲狂”“百合病”等范疇。圍絕經期婦女生理上因天癸竭、腎陰精虧、沖任不足而經閉，兼女性多郁易怒，且受生物因素、社會環境等外界因素影響，調節失衡出現心腎不交之煩躁易怒、驚恐不安、睡眠差等一系列精神障礙，從而導致焦慮癥的發生[4]。腎虛肝郁(化火)、心腎不交為焦慮癥主要病機，其標為肝氣郁，其本為腎陰虧，病性屬火，易傷陰血。《內經》病機十九條指出，諸躁狂越皆屬于火；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。明確指出了“煩躁發怒”和“驚恐不安”均屬于火邪致病，而后者卻出現了寒戰、戰齒類似于寒證假象，臨床應予以甄別。暴怒傷陰，肝屬木為風火之臟，怒則易傷陰血，從而更引起腎陰不足。

防己地黃湯出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》：“治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。”組方：防己一分桂枝三分，防風三分，甘草一分。上四味，以酒一杯，浸之一宿，絞取汁。生地黃二斤，口父咀，蒸之如斗米飯久，以銅器盛其汁，更絞地黃汁，和分再服。

本方大劑生地為主藥，滋腎水清郁熱，輔以桂枝通心陽、交通心腎、平調陰陽以治本。防風“搜肝氣”而不傷陰(《湯藥本草》)，合生地涵木、桂枝平肝，以調達肝氣；合防己除濕利尿、斷痰濕之生路，共為佐藥以指標，甘草調和諸藥。煎法[5]中更寓妙處：“(諸藥以酒)生漬取清汁，歸之于陽以散邪；熱蒸(生地)取濃汁，歸之于陰以養血”(《中國醫學大辭典》)。合方共奏交通心腎、養陰清熱、疏肝祛痰之功，堪為癲狂專劑。整方具有疏肝而避香燥、平肝而棄重鎮、滋水以涵木、養陰以平肝的特點，諸藥合用共奏滋補肝腎、育陰清熱安神之功，可使上下交通、表里脈復則其病已[5]。值得提示的是，藥物煎好后兌入少許黃酒服用效佳。

通過本臨床觀察發現，防己地黃湯可有效治療圍絕經期肝腎陰虛型GAD，更好地改善中醫證候且毒副作用少，值得臨床探討應用。

參考文獻：

[1] 任海春,周俐紅.圍絕經期患者抑郁焦慮癥狀調查分析[J].臨床心身疾病雜志,2006,12 (5):383.

[2] 中華醫學會精神科分會. CCMD3中國精神障礙分類及診斷標準[M].3版.濟南：山東科學技術出版社, 2001:56.

[3] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].北京：中國醫藥科技出版社,2012:241.

[4] 沈慧,張捷,馬維瀟.圍絕經期女性焦慮癥的中醫研究進展[C].杭州：2014年世界中聯神志病專業委員會、中華醫學會神志病分會學術研討會會議論文集，2014：174-178.

[5] 李曉林,王玉芬.宋孝志教授應用防己地黃湯經驗[J].北京中醫藥大學學報,1996,19(2):41-42.