經筋毫針刺法治療膝骨性關節炎的隨機對照研究?

元永金，趙耀東，張國曉，趙成珍，馬雪嬌，薛 研

(甘肅中醫藥大學，蘭州 730000)

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis KOA)多發于創傷、勞損的積累，使關節失穩出現軟骨下骨破壞，形成代償性骨贅，現代中醫學可將其概括為“筋痹”至“骨痹”的過程[1]?！端貑枴ゐ粽摗份d：“宗筋主束骨而利機關者也”，維系膝關節穩定、司關節運動的經筋力學失衡，造成關節失穩進而引起關節周圍肌肉、韌帶及關節囊萎縮，是KOA關節外疼痛的力學生物基礎[2]?，F代解剖學認為，肌肉與肌腱的起止點受力點多易勞損形成病灶點[3]，國內學者將其命名為“結筋病灶點”。筆者隨導師取以上病灶點運用毫針刺，根據病灶的特點施以特定針刺手法治療KOA每獲良效，并以普通針刺與之作臨床對照觀察，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年9月至2016年12月甘肅中醫藥大學附屬醫院針灸臨床中心就診符合本試驗納入標準的60例門診患者，按隨機數字表法分為經筋針法組和普通針刺組各30例。經筋針法組男性6例，女性24例；年齡最小40歲，最大75歲，平均年齡(43±9)歲；病程最短2個月，最長10年。普通針刺組男性5例，女性25例；年齡最小40歲，最大77歲，平均年齡(42±7)歲；病程最短1個月，最長10年。2組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷與證型標準

1.2.1 診斷標準 參考中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南(2007年版)》[4]中KOA的診斷標準：①近1個月有過反復的膝關節疼痛病史國；②X線片示關節間隙狹窄、軟骨下有骨質破壞；③關節液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/ml；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥查體可及骨摩擦音或骨擦感。符合以上①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條者可診斷為KOA。

1.2.2 經筋證型標準 參照《中國經筋學》[5]681-695中有關膝部經筋痹癥的描述以及KOA病灶點觸診規律的文獻研究[6]，自擬如下。

足太陽經筋痹：患肢無法伸直，自覺下肢變短，腘窩及小腿部攣痛，可及足跟或(和)臀股部，提踵或(和)抗阻力屈膝時加重，膝軟時有小腿抽筋；腘橫紋外側，股二頭肌內側緣、腓腸肌內外側肌腹與跟腱移行處，多可觸及痛性病灶點。

足陽明經筋痹：髕骨下及膝眼部腫脹，屈膝有彈響聲，膝前痛可及腘窩及小腿部，被動過曲、過伸、足尖蹬地或抗阻力伸膝時加重；在髕內側副韌帶起始部、脛骨內上髁前內側、髕股關節處多可觸及痛性病灶點。

足少陽經筋痹：內側引力試驗陽性，膝外側痛可及腘部或髕前，嚴重時可及大轉子部出現疼痛、彈響；膝外側間隙、腓骨小頭前緣(上)、股骨外側髁處多可觸及痛性病灶點。

足三陰經筋痹：患肢無法伸直，小腿外翻試驗陽性，膝內酸、脹、痛可及髕下或腘部，夜間甚，抗阻力伸膝特定角度時可有劇痛；股骨內髁內側、鵝掌腱上、膝內側間隙處多可觸及痛性病灶點。

1.2.3 中醫診斷證型標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[7]有關膝痹證型的描述。肝腎虧虛證：膝痛隱隱，喜按，勞則加重，舌淡脈細；寒濕證：膝痛、腫脹、遇冷加重，舌淡苔白滑、脈沉遲；瘀血證：膝部刺痛、痛處固定、夜間加重，舌紫暗、脈澀。

1.3 病灶點診查

參照《中國經筋學》[5]57-58診查方法：左手固定患膝，輔助探查骨性標志及經筋組織的走行、分布，明確經筋組織的張力、層次等；右手指腹按壓、擠推、滑動觸診，由點及面診查。雙手配合，探明病灶點的范圍、形狀、質感、移動等。依據病灶點的形狀與質感等不同，常見的有圓形、橢圓形、扁平形、梭形、條索狀、鏈球狀等類型。

1.4 納入標準

符合診斷標準；近1個月內未服用激素及各類抗炎止疼藥；年齡在40～80歲之間的單膝發病患者；同意參加本次試驗，能堅持至少1個月針灸治療并簽署知情同意書者。

1.5 排除標準

不符合納入標準者；合并其他膝部疾病；接受過其他影響療效的治療者；妊娠及哺乳期婦女、過敏體質、精神異常者。

1.6 剔除標準

不能堅持完成治療者；治療過程中同時接受其他相關治療者；因特殊原因未能在規定時間完成相關資料采集者。

1.7 中止標準

突發嚴重不良反應者；暈針、畏針、無法配合相關操作實施者。

1.8 樣本量估算

1.9 隨機方法及盲法實施

采用分層區組隨機方法：將符合要求的60例患者按照就診時的病程，小于5年、大于5年分為2層，依據WOMAC量表總積分設置3個區組(輕度<32，中度32～64，重度>64)，在每個區組內由計算機生成10個隨機數字，按照隨機數字出現的次序對應患者的就診順序原則，將隨機數字依次分給每位患者，依據隨機數字的大小對患者進行編秩，秩次為1～5者納入經筋針法組時，秩次為6～10者納入普通針刺組，依據患者就診的病程、癥狀嚴重程度及就診順序決定所入組別。由專人保管分組結果，專人進行針法操作，對數據采集與分析者實施盲法。

2 治療方法

2.1 經筋針法組

2.1.1 主穴 每次操作前診查患者并選取痛覺最明顯的3～5個病灶點。

2.1.2 配穴 足太陽經筋痹配京骨、委中，足陽明經筋痹配沖陽、足三里，足少陽經筋痹配丘墟、陽陵泉，足三陰經筋痹配太白、太沖、太溪、陰陵泉、曲泉、陰谷。

2.1.3 操作 根據取穴部位及病灶點的觸診結果，取易于針刺的體位，將刺部位皮膚用75%酒精常規消毒，依據局部可刺深度選擇0.30 mm×25 mm或40 mm華成牌一次性無菌針灸針(商品編號1110403244)進行針刺操作。主穴在圓形、橢圓形、扁平形病灶點施以關刺法；在梭形、條索狀、鏈球狀結節病灶點用齊刺法，配穴常規針刺，手法畢留針30 min。以上操作每日1次，10次1個療程，療程間休息1 d。

2.1.4 關刺法操作 根據診查結果，確定所針病灶的準確范圍；左手揣押病灶，右手持針直刺，針至病灶深層，待針下得氣退于淺層；然后向著病灶的上、下、左、右方向斜行提插；直至押手感覺病灶局部明顯變軟，針下松滑后留針。

2.1.5 齊刺法操作 根據診查結果，確定所針病灶的中點與起止點的具體位置；左手揣押病灶，右手持針，在所針病灶正中、起止點依次直刺進針后反復提插，直至押手感覺病灶局部明顯變軟，針下松滑后留針。

2.2 普通針刺組

參照《針灸治療學》第九版[11]有關膝骨性關節炎基本治療的描述。主穴：膝眼、梁丘、陽陵泉、血海、大杼。配穴：寒濕證配腰陽關，瘀血證配膈俞，肝腎虧虛證配肝俞、腎俞、氣海。操作：毫針常規針刺，每次留針30 min。療程同經筋針刺組。

2.3 不良反應的處理

針刺過程中突發不良反應者應立即停止操作，采取相應的處理措施。暈針者應立即停止操作，起針后幫助患者平臥、保暖、飲溫水，監測生命體征。待癥狀消失留觀30 min后方可同意患者離開；造成少量出血者應用棉球壓迫止血；出血量較大造成血腫、皮膚青紫等應先冷敷患處，待出血停止后熱敷使瘀血吸收。出血嚴重或伴有其他癥狀者應請有關科配合診治。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 WOMAC骨關節炎指數量表積分 3個療程后，觀察治療前后患者WOMAC量表的積分。該量表對KOA診斷有著很好的信度[12]，從患者的關節功能、僵硬、疼痛的程度三方面，以癥狀的無(計0分)、輕(計1分)、中(計2分)、重(計3分)、很重(計4分)5個等級評分。

3.1.2 臨床療效 參照《中醫病證診斷療效標準》骨痹的療效評定方法，結合WOMAC量表總積分，用尼莫地平法計算3個療程后癥狀改善程度。計算公式：[(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分]×100%。計算結果≥90%且臨床癥狀完全消失為治愈；90%>計算結果≥70%且臨床癥狀明顯減輕為顯效；70%>計算結果≥30%且臨床癥狀減輕為有效；計算結果<30%且臨床癥狀無改善為無效。

3.1.3 安全性觀察 在針刺過程中出現暈針、滯針、明顯的出血、血腫等針刺意外現象，因針刺導致的無法忍受的劇烈疼痛、肢體感覺或運動功能異常等癥狀視為該試驗的不良反應。記錄試驗過程中各組不良反應發生的內容、時間與操作的相關性、處理方式、損傷的嚴重程度及對本試驗結果的影響等。觀察比較2組不良反應發生的例數、內容、時間以及嚴重程度。

3.2 統計學方法

3.3 治療結果

3.3.1 WOMAC量表積分比較 表1顯示，2組治療前WOMAC量表積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后各項積分較本組治療前均有降低，差異有統計學意義(P<0.01)；經治療后經筋針刺組各項積分低于普通針刺組(P<0.05)。

表1 患者治療前后WOMAC量表總積分比較分)

注：與本組治療前比較:1)P<0.01；與普通針刺組治療后比較:2)P<0.05

3.3.2 臨床療效比較 表2顯示，經治療后經筋針刺組總有效率96.67%，高于普通針刺組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 患者臨床療效比較[例(%)]

注：與普通針刺組治療后比較:1)P<0.05

3.3.3 安全性觀察 本試驗過程中2組患者均未發生不良反應。

4 討論

經筋理論源于《靈樞》，是中醫學對肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、筋膜等組織的樸素認識，筋肉同為“五體”之屬，是組成軀體、保護內臟不可或缺的部分。經筋受經脈循行分布的啟發[13]，以起、結、聚、合、交叉的方式對機體組織結構進行聯系和概括。經筋“主束骨而利機關”，具有聯綴四肢百骸、主司關節運動、保護全身組織臟器、維護正常體態姿勢等作用[14]。張景岳《類經》載：“起于四肢指爪之間……。結于肘腕，系于膝關……終于頭面，此人身經筋之大略也。”經筋向心狀循行各起自四肢末，終于頭面軀干。足三陽經筋循過膝外側，足三陰經筋循過膝內側。足六經筋結于膝周而主束骨，受經脈氣血之滋而利機關，外潤腠理營肢節，內調經脈灌臟腑，維護膝關節穩定及正常代謝的功能。

肝主筋，腎主骨，脾主后天，肝脾腎三臟功能異常影響經絡運行，致使經筋失于濡養，束骨無力，又加之外邪、外傷、勞損等因素致使邪客經筋出現筋痹癥狀，日久由脾及腎則由筋痹發作骨痹，骨痹以痛為主；筋痹屈伸不利[15]?，F代解剖學認為，股四頭肌和腘繩肌是完成膝關節冠狀軸上運動的主要肌群，也加強了膝關節在矢狀面上的穩定[16]。有研究[17]證實，肌肉與肌腱的起止點受力點多易勞損，使肌肉內肌束痙攣[18]形成痙攣性病灶點。而這種病灶點會使肌肉的應力改變(如偏移或集中)，產生來自肌肉的張力性疼痛[19]，導致KOA特征性的臨床表現并影響其病程[20]。

經筋針法組選擇在圓形、橢圓形、扁平形等小而深的結節病灶點施以關刺法；在梭形、條索狀、鏈球狀等淺而長的結節病灶點用齊刺法。關刺首見《靈樞·官針》：“直刺左右，盡筋上，以取筋痹?！薄额惤洝氛J為：“關，關節也。左右，四肢也。盡筋，關節之處也。”《黃帝內經太素·五刺》載：“刺關身之左右，盡至筋上，以去筋痹?！标P刺為傳統的單針多向刺法[21]，多向直刺直達筋部以取筋痹。《靈樞·官針》載齊刺為“直入一，傍入二，以治寒氣小深者”。齊刺之法，三尖同向病灶，是針刺數目的增加，也是針感的翻倍。在梭形、條索狀、鏈球狀結筋病灶點的起止點及中點進針，覆蓋整個病灶，既可活血止痛又可起到松解、減輕局部張力的作用[22]。現代研究[23]也認為， 針刺以上病灶點可松解有關筋膜鏈，恢復筋膜系統所包繞的肌肉、骨骼、血管、神經周圍應力平衡，放松攣結的肌束，緩解疼痛，減輕非菌性炎癥。

毫針刺手法靈活性強，可以控制提插幅度、方向及針感的強弱，直指病灶，可靈活用于各種證型，且對局部組織基本無損傷，患者痛苦較小，極大地彌補了其他針具“以痛制痛”“以損制痛”的不足，適用于各種類型經筋病灶的針刺治療。本研究運用關刺之法直刺筋部取筋痹，體現了“在筋守筋”的原則；齊刺之法，三尖同指病灶取痹氣之小深，對癥施治；配以相應經筋同名經原穴，膝關節附近的合穴，體現了“標本同治”的原則。經筋毫針刺可明顯降低KOA患者WOMAC量表的各項積分，臨床療效優于普通針刺且無不良反應。綜上，經筋毫針刺治療KOA療效肯定，安全可行。

參考文獻：

[1] 鄧文章,范炳華.范炳華教授治療膝關節骨性關節炎[J].長春中醫藥大學學報,2014,30(12):1041-1043.

[2] ARCHIBECK M J, WHITE R E. What’s new in adult reconstructive knee surgery[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(7): 1677-1686.

[3] 張書劍,張小卿,韓煜,等.膝骨性關節炎經筋病灶點觸診規律分析[J].中國針灸,2012,32(3):267-272.

[4] 中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南(2007年版)[J].中國臨床醫生雜志,2008,36(1):28-30.

[5] 薛立功.中國經筋學[M].北京:中國古籍出版社,2009:57-58．

[6] 趙昌謀,李偉,王娟,等.膝骨關節病痛點分布規律初探[J].中國中醫骨傷科雜志，2014,22(9):17-19.

[7] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社，1999:49.

[8] 李曉松.醫學統計學[M].北京:高等教育出版社,2014:258.

[9] 喬隆.經筋理論指導下針刺治療膝關節骨性關節炎(KOA)療效觀察[D].沈陽:遼寧中醫藥大學,2016:19.

[10] 付慕勇,張智龍.辨證取穴針刺治療膝關節骨性關節炎:隨機對照研究[J].中國針灸,2010,35(2):129-133.

[11] 東貴榮,馬鐵明.刺法灸法學[M].北京：中國中醫藥出版社,2012:48.

[12] 陳蔚,郭燕梅,李曉英.西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數的重測信度[J].中國康復理論與實踐,2010,16(1):23-24.

[13] 劉農虞.“筋脈系統”假說[J].中國針灸,2017,37(1):79-83.

[14] 肖紅,郭長青.十二經筋與十二經脈關系的探討[J].中華中醫藥雜志,2013,28(10):2860-2863.

[15] 謝兵,范志勇,粟漩,等.淺析筋痹是膝骨關節炎發生發展的病變基礎[J].上海中醫藥雜志,2013,47(5):6-7.

[16] OMORI G, KOGA Y, WATANABE H, et al. Quadriceps muscle strength and its relationship to radiographic knee osteoarthritis in Japanese elderly[J]. Journal of Orthopaedic Science, 2013, 18(4): 536-542.

[17] HINMAN RS, BOWLES KA, PAYNE C, et al. Effect of length on laterally‐wedged insoles in knee osteoarthritis[J]. Arthritis Care & Research, 2008, 59(1): 144-147.

[18] HUANG QM, YE G, ZHAO ZY, et al. Myoelectrical activity and muscle morphology in a rat model of myofascial trigger points induced by blunt trauma to the vastus medialis[J]. Acupuncture in Medicine, 2013,31(1): 65-73.

[19] HEIJINK A, GOMOLL AH, MADRY H, et al. Biomechanical considerations in the pathogenesis of osteoarthritis of the knee[J]. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2012, 20(3): 423-435.

[20] BENNELL KL, WRIGLEY TV, HUNT MA, et al. Update on the role of muscle in the genesis and management of knee osteoarthritis[J]. Rheumatic Disease Clinics of North America, 2013, 39(1): 145-176.

[21] 張義,郭長青.關刺法小考[J].上海針灸,2013,32(7):580.

[22] 徐緯,周日花.淺談齊刺法及其臨床應用[J].北京中醫藥,2013,32(5):366-367.

[23] 陳德成.“動筋針法”和靶點概述[J].中國針灸,2016,36(9):941-944.