十二指腸優先離斷在腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術中的應用價值*

朱平勝，姜從橋（蚌埠醫學院第一附屬醫院胃腸外科，安徽蚌埠233004）

胃癌是消化道系統中常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率及死亡率均位列第1[1]。自1994年日本醫師KITANO等首次報道腹腔鏡胃癌根治術，至今已有十多年的時間，期間腹腔鏡技術得到長足的發展。近年來由于腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡輔助下早期胃癌根治術與開腹手術近、遠期療效相當，總生存率不劣于開腹手術[2]。對于進展期胃癌，中國腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS）證實進展期胃癌的腹腔鏡胃癌根治術安全、可行，符合惡性腫瘤手術的基本原則[3]。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治的手術方式有多種，如經左側前入路、左側后入路及右側站位入路，但無論何種手術方式均有其不足之處，如左側后入路對門靜脈的顯露不清及助手暴露困難；右側站位入路助手對肝臟牽拉困難且易損傷肝臟，主操作者左手配合助手暴露時間較長易造成手術操作不流暢[4]。由于胃的解剖結構較為復雜，其周邊血管和淋巴引流分布較多，血管離斷和淋巴清掃等過程難度較大，尤其腹腔鏡下的精細操作對術者有著更為嚴格的要求。簡單、快捷的手術方式是外科醫生追求的共同目標，為探究遠端胃癌手術更便捷的手術方式，本研究就十二指腸優先離斷術即幽門下區淋巴結清掃完成后，將充分裸化的十二指腸閉合切斷后再進行胰腺上緣區域淋巴結清掃的手術方式與左側后入路手術方式進行療效分析比較，以期為臨床中手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年10月本院收治的行遠端胃癌根治術患者的臨床資料，所有患者術前均經胃鏡及活組織檢查確診為遠端胃癌。術前常規行超聲內鏡和CT檢查，排除肝臟及遠處淋巴結轉移，大致確定術前病理分期，所有患者術前均排除手術禁忌，排除同時患有其他起源的惡性腫瘤、術前有活動性炎癥和臨床資料不完整的患者。本次研究共納入98例患者，根據患者手術方式的不同將患者分為觀察組（50例）和對照組（48例）。2組患者在性別、年齡、體重指數、腫瘤大小、病理類型、腫瘤分期方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有手術均由同一組醫師完成。

1.2.1.1 麻醉、體位及器械選擇 常規術前準備，取“人”字位，全身麻醉下常規消毒、鋪巾。主刀醫生站在患者的左側，第一助手站在右側，扶鏡手站在二者之間。采用五孔法。建立氣腹維持壓力在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查肝臟、腹膜及其他器官有無轉移灶及腫瘤侵犯。

1.2.1.2 手術方式 （1）觀察組：所有患者均完成遠端胃癌D2淋巴結清掃術，即按標準清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p和 12a 組淋巴結[5]。具體操作方法為：①于橫結腸上緣近中央部無血管區切開大網膜，左右擴展至結腸脾區及肝區，沿胃結腸系膜間隙向胃竇方向游離，沿途結扎切斷胃網膜右動、靜脈，清掃第6組淋巴結。②充分裸化十二指腸，確定切緣后用腔內切割縫合器閉合切斷十二指腸，助手向左上方牽起殘胃，沿胰腺表面剝離橫結腸系膜，直至胰腺上緣。③提起胰腺被膜，下壓胰腺，張緊胃胰皺襞，拉直胃左動脈，沿途顯露脾動脈，直至胃后動脈，清掃第11p組淋巴結。④從脾動脈根部開始，向腹腔動脈方向清掃，顯露、裸化、結扎胃左動/靜脈，清掃第7、9組淋巴結。⑤沿肝總動脈向右分離，顯露胃十二指腸動脈、肝固有動脈及肝總動脈分叉處，清掃第8a組淋巴結。裸化肝固有動脈，顯露結扎胃右動脈，清掃第5、12a組淋巴結。⑥顯露結扎胃網膜左血管、清掃第4sb組淋巴結；顯露胃網膜右血管、清掃第4d組淋巴結。⑦挑起肝左外葉，緊貼肝臟切開肝胃韌帶至賁門右側，清掃第1、3組淋巴結。離斷近端殘胃后，為降低不同吻合方式對手術時間的影響，術中盡量行畢Ⅱ式或 Roun?en?Y 吻合。（2）對照組：所有患者均完成遠端胃癌D2根治術。手術特點：按標準完成淋巴結清掃后再離斷十二指腸，腹腔鏡下按標準完成由近及遠、由大彎到小彎、由尾側至頭側的淋巴清掃后再進行十二指腸離斷，其余同觀察組。

1.2.2 觀察指標 分析比較2組患者的手術時間、術后淋巴結清掃數量、術中吻合方式、術后首次通氣時間、住院時間、術后1 d血紅蛋白（Hb）下降值、術后1 d中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）值及血清C?反應蛋白（CRP）水平變化。

1.3 統計學處理 應用SPSS23.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術中情況比較 觀察組患者手術時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.01）；2組患者在清掃淋巴結數目及術中采用吻合方式方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者術中情況比較

2.2 2組患者術后指標比較 觀察組患者術后通氣時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后1 d Hb下降值、術后1 d NLR值及CRP水平優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者術后指標比較（±s）

表3 2組患者術后指標比較（±s）

指標術后通氣時間（d）住院時間（d）術后1 d Hb下降值（g/L）術后1 d NLR值CRP（mg/L）觀察組（n=50）3.0±0.810.3±1.310.6±3.98.4±2.915.6±2.4對照組（n=48）3.4±1.110.9±1.515.8±2.410.8±3.518.1±3.2 t/χ2 2.0652.1197.9103.7034.387 P 0.0420.037＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 2組術后并發癥發生率比較 2組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.256，P＞0.05），見表4。

表4 2組術后并發癥發生率比較

3 討 論

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，在我國有著較高的發病率及死亡率。研究表明，其發病可能與環境地域、生活飲食習慣、遺傳易感性、幽門螺桿菌感染等因素有關[6]。臨床研究表明，規范化手術治療是有望根治胃癌的唯一手段[7]，但胃癌患者的生存率與其病理類型、臨床和病理分期、病變部位及手術方式的選擇密切相關，其中臨床病理分期對患者生存時間起到重要作用。早期胃癌的手術治療可獲得滿意的預后，術后5年存活率可達72%[8]。自微創外科理念提出后，受到多數外科醫生的認同。在普外科最典型的就是腹腔鏡的應用，隨著手術技術和理念的發展，在不增加患者負擔的前提下，簡單、便捷的手術方式是外科醫生追求的共同目標[9]。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術經過長期的發展，手術技術和理念發展較為成熟，治療效果有著十足的提升，且腹腔鏡與開腹胃癌手術臨床效果顯示，腹腔鏡輔助下早期及進展期胃癌的手術近、遠期療效與開腹手術并無明顯差異[10]。并且腹腔鏡手術具有創傷小、術中出血少、切口小、術后恢復快等優點，臨床上應用較為廣泛。但傳統左側后入路腹腔鏡胃癌手術因先不離斷十二指腸，對門靜脈顯露較為困難，且當腫瘤體積較大靠近幽門或肥胖患者在行胰腺上區淋巴結清掃時，該入路操作空間狹小、助手暴露困難、視野受限，影響手術穩定性及安全性。

本研究就腹腔鏡輔助下優先離斷十二指腸的遠端胃癌根治術和左側后入路進行比較，選用手術時間、術后淋巴結清掃數目等指標評價手術操作便捷性及手術效果，為更精確比較術中手術操作時間，2組患者盡量采用同一種吻合方式。術后恢復情況采用首次通氣時間代表腸功能恢復時間；住院時間反映患者術后恢復情況；術后1 d Hb下降值可個體化反映術中失血量；NLR是一種新型炎癥指標，能反映機體的系統性炎性反應狀態，與很多疾病的全身炎性反應及系統性應激密切相關，且與其反應程度呈相關性[11]。本研究以術后1 d NLR和CRP評估患者術后全身炎性反應狀態，可充分反映手術所致的創傷程度。

本研究結果顯示，觀察組手術時間明顯短于對照組，可能與優先離斷十二指腸的手術方式易于助手充分暴露、減少重復動作、便于主刀操作、節省手術時間有關。2組患者的平均淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示2種手術方式手術效果相當，均能完成胃癌D2淋巴結清掃。2組患者術中吻合方式根據患者遠端胃切除后的情況決定，差異無統計學意義（P＞0.05），對總體手術時間未造成顯著影響。觀察組患者術后通氣時間早于對照組，住院時間短于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），可能與觀察組采用的手術方式術中對胃腸道干擾較小、手術時間短、術中機體應激反應輕、術后炎性反應小等有關，更有利于患者術后恢復。觀察組患者術后1 d Hb下降值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組術中出血和術后第1個24 h滲出較少，可能與手術方式便捷、離斷血管較輕松及術野水腫較輕、術后滲出少等有關。觀察組NLR值與CRP水平均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明觀察組患者術中創傷小、患者術后應激和炎性反應輕，不良反應較輕。2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明觀察組的手術方式安全、可行。外科手術的打擊會引起機體免疫和生理功能發生變化，其創傷的大小可通過早期炎癥指標反映，CRP和NLR是反映急性期蛋白的敏感指標，是反映機體應激的最常用的觀察指標。本研究發現，觀察組與對照組的術后炎癥指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05），這是觀察組患者術后腸功能恢復較早、術后住院時間短的主要原因，其中觀察組便捷的手術方式是手術時間短、術中創傷小、術后炎性反應輕的重要原因。本研究結果得出十二指腸優先離斷術手術效果總體優于左側后入路，由于本研究樣本量少，且為回顧性病例研究，論證強度較低，需要大樣本、前瞻性的隨機對照試驗加以驗證。且本院病理科因標本量大，所取淋巴結數目少于標準值，故本研究通過術后淋巴結清掃數量來反映患者遠期效果，尚有一定的缺陷。

綜上，腹腔鏡遠端胃癌根治術中十二指腸優先離斷與左側后入路比較，具有簡化手術步驟，縮短患者術后恢復時間及減輕術后應激反應的優勢，值得在臨床中推廣應用。

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