原發(fā)性腎病綜合征患者并發(fā)感染的臨床分析

唐君平，黃潔平，張魁正，何 敏，曾曉琳（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東韶關(guān)512026）

原發(fā)性腎病綜合征（PNS）是成人原發(fā)性腎小球疾病（PGD）最常見(jiàn)的臨床表型，約40%的PGD表現(xiàn)為腎病綜合征（NS）[1]。感染是NS患者常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響NS患者的生存質(zhì)量，且消耗大量的醫(yī)療資源，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[2]。本研究旨在通過(guò)對(duì)臨床病例的回顧性分析探討本院NS患者感染的特點(diǎn)，為臨床工作提供一些參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年5月本院腎內(nèi)科的304例PNS患者，其中男172例，女132例；年齡 14～84歲，平均（49.4±17.1）歲。其中 121例患者發(fā)生感染，感染發(fā)生率為39.8%。全部病例均符合1992全國(guó)PGD分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要中NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查除繼發(fā)性NS外。入院后65例患者考慮藥物不良反應(yīng)拒絕或因年齡、基礎(chǔ)疾病等因素，未行免疫抑制治療，239例患者自愿并簽署知情同意書(shū)，均按國(guó)內(nèi)常用的激素中、長(zhǎng)程療法治療。其中單用足量激素治療62例，激素+環(huán)孢素治療143例，激素+麥考酚嗎乙酯治療9例，激素+來(lái)氟米特治療4例，激素+雷公藤治療17例，單用雷公藤治療4例。

1.2 方法

1.2.1 NS診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）大量蛋白尿：成人高于3.5 g/（1.73 m2·24 h）；（2）血漿清蛋白低于30 g/L；（3）高脂血癥；（4）水腫。其中大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷NS的必備條件。并且經(jīng)檢查排除以下繼發(fā)性NS：（1）乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒相關(guān)性腎病；（2）藥物、中毒、過(guò)敏所致的腎損害；（3）實(shí)體瘤及多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)腎病變；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性血管炎、淀粉樣變累及腎臟；（5）糖尿病腎病；（6）遺傳性腎病或其他如妊娠相關(guān)腎臟病。

1.2.2 感染的判定 包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及其他等4類(lèi)。合并感染的患者，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、流涕、咽部不適、扁桃體腫大、肺部干濕啰音、尿路刺激癥狀等；胸部X線片示炎性改變；B超示膽道阻塞或增大；血常規(guī)或細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)等檢查資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PNS患者感染的構(gòu)成 304例PNS患者中121例發(fā)生感染，感染發(fā)生率為39.8%，共發(fā)生180例次感染，其中以呼吸系統(tǒng)感染最為常見(jiàn)，占63.3%（114/180），其次為泌尿系統(tǒng)感染，占13.9%（25/180）。并發(fā)肺結(jié)核2例，間質(zhì)性肺炎3例，真菌感染7例（肺部真菌感染3例，口腔念珠菌感染2例，念珠菌陰道炎、霉菌性陰道炎各1例），敗血癥1例，口腔多形性紅斑1例，肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭3例，因感染導(dǎo)致死亡2例（包括同一患者反復(fù)或同時(shí)合并多種感染）。見(jiàn)表1。

2.2 不同性別PNS患者感染發(fā)生率比較 男性PNS患者感染發(fā)生率[41.3%（71/172）]與女性[37.9%（50/132）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不同年齡及是否使用免疫抑制劑的PNS患者感染發(fā)生率比較 年齡小于60歲的PNS患者感染發(fā)生率[36.8%（74/201）]與年齡大于或等于60歲[45.6%（47/103）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用免疫抑制劑的PNS患者感染發(fā)生率[43.9%（105/239）]與未使用者[24.6%（16/65）]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡大于或等于60歲的患者使用免疫抑制劑治療的比例[71.8%（74/103）]低于年齡小于 60歲者[82.1%（165/201）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 使用不同免疫抑制劑的PNS患者感染發(fā)生率比較 行激素+麥考酚嗎乙酯、激素+來(lái)氟米特、激素+雷公藤、雷公藤治療的患者，因標(biāo)本量少，未行相關(guān)χ2檢驗(yàn)。單獨(dú)使用激素治療及使用激素+環(huán)孢素治療的患者感染發(fā)生率依次增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 使用不同免疫抑制劑的PNS患者感染發(fā)生率比較

3 討 論

自應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療以來(lái)，PNS治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后已有很大改善。但由于PNS并發(fā)感染的發(fā)生率較高，感染是PNS患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，這不僅是PNS頻繁復(fù)發(fā)的主要原因，也是影響腎病患者治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵因素。目前認(rèn)為NS患者感染的發(fā)生與以下因素有關(guān)：（1）免疫球蛋白及補(bǔ)體的丟失；（2）服用激素及免疫抑制劑導(dǎo)致患者免疫功能低下；（3）長(zhǎng)期大量蛋白尿?qū)е聶C(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良；（4）局部皮膚及軟組織感染；（5）大量腹水引起自發(fā)性腹膜炎；（6）敗血癥的發(fā)生[3?4]。在抗生素應(yīng)用之前，細(xì)菌感染是NS患者的主要死因。最常見(jiàn)的為呼吸道感染，其他包括腹膜炎、胸膜炎、皮下感染[5?8]。從本研究結(jié)果可見(jiàn)，NS 患者以呼吸道感染居首位，占63.3%，其次為泌尿系統(tǒng)感染，占13.9%，胃腸道及皮膚等也占一定比例。隨著抗生素的應(yīng)用，使大部分感染得到有效控制，感染造成的危害性隨之下降，因感染導(dǎo)致的死亡人數(shù)明顯減少。但感染可引起NS患者病情加重、復(fù)發(fā)，影響疾病的治療效果[9]。因此對(duì)NS患者應(yīng)加強(qiáng)感染的預(yù)防和監(jiān)控，對(duì)感染包括隱匿性感染及時(shí)診斷和治療。

本研究結(jié)果顯示，免疫抑制劑的種類(lèi)是PNS患者并發(fā)感染的重要因素之一。未使用免疫抑制劑治療的患者、單獨(dú)使用激素治療及使用激素+環(huán)孢素治療的患者感染發(fā)生率依次增加。而不同性別的PNS患者感染發(fā)病機(jī)會(huì)無(wú)明顯差異。本研究中，因年齡大于或等于60歲的患者行免疫抑制治療比例相對(duì)偏低，故無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)明年齡對(duì)PNS患者并發(fā)感染的影響，需行進(jìn)一步研究。

由于臨床治療中激素和免疫抑制劑的使用，感染的臨床表現(xiàn)常不明顯。若感染一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效且盡量選擇無(wú)腎毒性的抗生素治療。對(duì)感染高危患者，可以采取預(yù)防措施，包括：（1）注意口腔及破潰滲液皮膚的護(hù)理；（2）規(guī)范使用激素及免疫抑制劑，監(jiān)測(cè)外周血淋巴細(xì)胞及CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)量，必要時(shí)可予復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)病及胸腺肽改善細(xì)胞免疫；（3）輸注丙種球蛋白增強(qiáng)抵抗力[3，10]。總之，PNS患者感染的防治需引起臨床醫(yī)生的重視，采取相應(yīng)措施預(yù)防和控制其發(fā)生。

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